前路內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核伴后凸畸形 162例

西安市紅十字會醫(yī)院(西安 710054)

李紅川 溫世明 羅成保* 薛金山 張 文 焦 寧 衛(wèi)建峰 鹿 軍 宋 濤 竇榆生

臨床資料

1 一般資料 本組 162例,術(shù)前經(jīng)臨床、X線平片、C T或 MRI檢查,診斷為“脊柱結(jié)核”,術(shù)后經(jīng)病理檢查確診。其中男83例,女79例,患者年齡18～ 78歲,平均 36歲;病變節(jié)段:胸椎結(jié)核(T4-T10)58例,胸腰段 (T11-L1)脊椎結(jié)核 63例;腰椎結(jié)核(L2-L5)41例;病變程度:單節(jié)段結(jié)核83例;多節(jié)段結(jié)核79例,最多達5個椎體結(jié)核2例;椎體跳躍形結(jié)核2例。伴截癱11例,Frankel分級:B級 4例,C級 6例,D級 1例。 5例患者曾經(jīng)在外院做結(jié)核病灶清除術(shù),因未愈而入院,所有患者均有不同程度的脊柱后凸畸形。平均受累椎體為2.5個 ,矢狀面 Cobb氏角 6°～ 39°,平均 27°,全部病例均有胸背痛。

2 手術(shù)方法 所有患者均常規(guī)術(shù)前攝胸片排除開放性肺結(jié)核及急性粟粒性肺結(jié)核,并于術(shù)前用雷米封、利福平、乙胺丁醇,三聯(lián)抗結(jié)核治療2周以上。定期復查血沉,待血沉恢復正常或持續(xù)明顯下降,方可接受手術(shù)。對T10以上病變采用胸膜外入路,胸腰段病變采用胸腹聯(lián)合入路,L3以下采取倒“八”字切口,腹膜外入路,完全暴露病椎及上下健康椎體,徹底清除結(jié)核病灶,包括膿汁、肉芽、死骨、殘留的椎間盤及硬化骨,直到正常骨質(zhì)。伴有截癱的病例作椎管前方減壓,解除脊髓壓迫。同時術(shù)前測量病椎體高度及后凸角,應用椎體前路內(nèi)固定器械作椎體前方撐開,矯正后凸畸形,取稍長于骨槽的三面或雙面皮質(zhì)髂骨嵌入植骨,同時,用器械的加壓作用使植骨塊牢固嵌入椎體槽中,使缺損椎體及植骨塊牢固固定,常規(guī)放置負壓閉式引流。其中行Z-plate鋼板固定 19例;VentroFix固定 14例;USS固定 8例;用 TSRH前路固定 15例。術(shù)后 14d拆線,術(shù)后2周即可帶支具坐起,術(shù)后 4周下地,出院后口服雷米封、利福平、乙胺丁醇抗結(jié)核治療 1年。

3 結(jié) 果 平均隨訪2年2個月,經(jīng)X線片及CT或 MRI檢查見減壓徹底,內(nèi)固定位置滿意、無松動,畸形矯正滿意,植骨骨性融合時間平均3.6月。骨性融合率100%。在胸段、胸腰段及腰段后凸畸形分別平均糾正 29°、 15°及 9°(見附表 ),平均矯正角度為 20°,隨訪時無矯正度丟失;伴截癱者11例,Frankel神經(jīng)功能平均恢復2級;大小便失控的2例均恢復正常。本組脊柱結(jié)核均治愈。術(shù)后并發(fā)癥:本組1例骨質(zhì)疏松患者,術(shù)后1周翻身時內(nèi)固定松動,經(jīng)嚴格臥床3個月植骨融合。本組 1例合并肺結(jié)核患者,術(shù)后并發(fā)結(jié)核性胸膜炎,經(jīng)穿刺抽液及抗癆治療癥狀消失。

附表 156例胸腰椎結(jié)核后凸畸形糾正情況(度,±s)

附表 156例胸腰椎結(jié)核后凸畸形糾正情況(度,±s)

注:術(shù)前術(shù)后比較*P＜0.01,△P＜0.05

后凸畸形 術(shù)前 術(shù)后 隨訪 平均矯正胸 段 39± 8.4 9± 3.8* 10± 4.3 29胸腰段 19± 7.3 3± 2.1* 3± 2.2 15腰 段 6± 3.3 -3± 2.8△ -3± 2.1 9

討 論

脊柱結(jié)核在骨關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率高達 50%,脊柱結(jié)核常侵犯椎體和椎間盤、累及附件,使椎體塌陷,形成后凸畸形。同時形成死骨、膿腫及結(jié)核性肉芽組織進入椎管,壓迫脊髓,產(chǎn)生神經(jīng)癥狀,出現(xiàn)截癱。傳統(tǒng)的結(jié)核病灶清除手術(shù)后,脊柱的穩(wěn)定性進一步被破壞,造成后凸畸形加重,甚至術(shù)前無神經(jīng)癥狀者會出現(xiàn)遲發(fā)性截癱。所以,有作者認為,為防止術(shù)后脊柱畸形加重,徹底解除結(jié)核病灶對脊髓的壓迫,使植骨塊能提前融合,防止結(jié)核病灶復發(fā),利用內(nèi)固定重建脊柱的穩(wěn)定性尤為 必要[1～3]。

1 前路內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核后凸畸形與截癱的作用 胸腰椎結(jié)核產(chǎn)生椎體破壞、塌陷,主要為前中柱結(jié)構(gòu)受損。脊柱結(jié)核引起截癱,脊髓受壓部位均在椎管前方。因此,手術(shù)應從椎管前方進入才能徹底解除脊髓壓迫,恢復脊柱的穩(wěn)定性。根據(jù)Denis提出的三柱理論,脊柱的穩(wěn)定需要前柱與中柱的完整,如能重建前、中柱的穩(wěn)定性,即可恢復脊柱的抗壓強度,有效地防止后凸畸形術(shù)后加重。從力學角度來分析,后路內(nèi)固定主要起張力帶的作用,如椎體前方缺乏支撐,后方植入物受張力的作用,易出現(xiàn)斷裂。用釘板或釘棒系統(tǒng)前路內(nèi)固定,可產(chǎn)生椎體間機械性支撐作用,同時可對植骨塊進行適當加壓,防止植骨塊塌陷、脫出,有利于植骨塊與椎體融合。臨床實踐表明,前路內(nèi)固定在矯正后凸畸形、解除脊髓壓迫和重建脊柱穩(wěn)定性上比后路固定更有效[4,5]。本組156例胸腰椎結(jié)核伴后凸畸形與截癱的患者,經(jīng)前路病灶清除和內(nèi)固定手術(shù)一次完成,療效滿意。由于使用前方堅強的內(nèi)固定,使病灶清除更加徹底,椎管前方減壓更加充分,后凸畸形矯正理想,椎管恢復正常形態(tài),為脊髓神經(jīng)功能的恢復創(chuàng)造了條件。同時前方內(nèi)固定適當?shù)募訅鹤饔?可防止植骨塊塌陷移位,本組顯示椎間骨性融合發(fā)生較早,臨床觀察表明,前方內(nèi)固定可加速椎間植骨融合,因而降低了結(jié)核病灶的復發(fā)率。

2 前路內(nèi)固定手術(shù)適應證與禁忌證 我們認為是否手術(shù)應參考以下方面而定:骨破壞的部位及程度、脊柱畸形及穩(wěn)定性情況、神經(jīng)功能受損嚴重度、病人免疫力及細菌的耐藥性、醫(yī)院的條件和技術(shù)等。早期脊柱結(jié)核應以保守治療為主,如出現(xiàn)化療效果不佳、椎旁膿腫、椎體內(nèi)死骨形成、神經(jīng)功能受損、脊柱不穩(wěn)定或免疫受損、有耐藥性的患者應積極手術(shù)[6,7]。內(nèi)固定術(shù)的主要適應證有:①脊柱結(jié)核造成椎體破壞,在病灶清除后脊柱的穩(wěn)定性喪失者;②CT、MRI顯示脊髓前方有壓迫,或患者的神經(jīng)癥狀有進行性加重需行前路減壓者;③合并脊柱后凸畸形需矯正者。如出現(xiàn)下列情況應謹慎手術(shù):①合并活動期肺結(jié)核的患者;②合并巨大椎旁或腰大肌膿腫者;③合并嚴重骨質(zhì)疏松者;④伴竇道混合感染者。

3 前路內(nèi)固定的應用與選擇 目前前路內(nèi)固定報告較多,但從本組治療經(jīng)驗來說,前路內(nèi)固定的選擇,應嚴格掌握手術(shù)的適應證與禁忌證,要求術(shù)前患者經(jīng)過2周以上的正規(guī)抗癆治療,病情穩(wěn)定,血沉下降時才可進行手術(shù)。術(shù)中病灶清除范圍不能局限于結(jié)核性膿液、肉芽、椎體內(nèi)死骨,應清除病灶周圍硬化骨。作者主張徹底清除硬化骨直至正常骨。另外,被膿液浸泡的椎間盤應該切除,原因是椎間盤血運差,常常是結(jié)核不愈合的原因。合并巨大椎旁或腰大肌膿腫及伴竇道混合感染者,術(shù)后結(jié)核病灶復發(fā)并不少見,因此謹慎施行該手術(shù);合并嚴重骨質(zhì)疏松患者,術(shù)中要用直徑稍粗的螺絲釘固定,若仍松動則要加骨水泥灌注釘?shù)拦潭?本組有1例骨質(zhì)疏松患者術(shù)后1周翻身時內(nèi)固定松動,經(jīng)嚴格臥床3個月植骨融合。并發(fā)肺結(jié)核時應先治療肺結(jié)核,而不應盲目手術(shù)。本組有1例術(shù)后并發(fā)結(jié)核性胸膜炎,經(jīng)穿刺抽液及抗癆治療癥狀消失。在內(nèi)固定應用方面,T3-T10節(jié)段選擇釘板、釘棒系統(tǒng)均可;我們在病人經(jīng)濟條件不允許的情況下,在該節(jié)段選擇雙釘單棒固定,未發(fā)生固定松動、脫落。T10-L2節(jié)段應選用釘板系統(tǒng)固定,因為該段脊柱屬于胸腰椎交界區(qū),受生物應力大而集中,易引起內(nèi)固定松動。本組1例患者在該節(jié)段選擇雙釘單棒固定,術(shù)后翻身時出現(xiàn)內(nèi)固定松動,應引以為戒。L2-L4采用雙釘、雙棒或釘板系統(tǒng)固定均可。 T1-T2及L5-S1之間前路內(nèi)固定很困難。可采用前后路結(jié)合及前路病灶清除加后路融合固定得以解決。

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