帕金森病和皮質下缺血性血管性癡呆患者的失匹配性負波的比較

李 雷 李繼峰 張 帆

濟寧醫學院附屬醫院 濟寧 272013

聽覺失匹配負波(mismatch negativity,MM N)是在事件相關電位(event related potential,ERP)P300電位基礎上開發出的一項新的檢測技術,它反映了腦內不隨人主觀意志轉移的信息自動加工過程,是目前唯一能客觀評價聽覺識別及感覺記憶的手段[1]。目前國內外已有學者運用MM N對阿爾茨海默病、酒精依賴、注意缺陷多動障礙等疾病進行相關研究。

帕金森病(Parkinson′s disease,PD)是一種常見的至今原因不明的中樞神經系統變性疾病,除運動功能障礙外,患者在疾病早期即出現不同程度的認知功能障礙,通常以額葉認知功能障礙為主[2]。皮層下缺血性血管性癡呆(subcortical ischemic vascular dementia,SIVD)是血管性認知障礙(Vascular cognitive impairment,VCI)的一個亞型,具有認知障礙和皮層下腦缺血病灶的證據,其認知障礙的特征是明顯的執行功能障礙和相對輕微的工作記憶減退。為探討PD和SIVD的MMN特征及比較,我們做了這方面的研究。

1 資料與方法

1.1研究對象為2007-11～2009-07在濟寧醫學院附屬醫院神經內科住院及門診就診的病人。PD組17例,男10例,女7例,年齡43～75歲,平均(63.27±7.36)歲。病程4個月～ 7 a,平均1.78 a。Hoehn-Yahr分級Ⅰ～ Ⅲ 級。受教育年限平均4.5 a。全部病例符合2006-06中華醫學會神經病學分會運動障礙Parkinson病學組制定的PD診斷標準,并排除Parkinson綜合征、進行性核上性眼肌麻痹和多系統萎縮。PD組患者進行中文版簡易智能狀態檢查(MMSE)量表及漢密頓抑郁量表(HAMD)第17版本評分(總分＜7分),以除外合并癡呆和抑郁患者,患者均自愿參加。

SIVD組26例,男17例,女9例。年齡51～74歲,平均(64.8±5.7)歲。符合由美國國立神經系統疾病與卒中研究所和瑞士神經科學研究國際學會(NINDSAIREN)制定的很可能的VD標準,SIVD亞型入選標準尚需影像學證據,病變部位在室周和深部白質,多位于丘腦、內囊、放射冠、尾狀核、蒼白球。排除存在可能導致認知功能損害的其他腦器質性疾病、軀體疾病和精神疾病。其中,其他腦器質性疾病包括出血性腦血管病、腦外傷、癲、腦炎、帕金森病、腦腫瘤和AD等;軀體疾病包括嚴重的臟器功能不全、貧血、甲狀腺功能低下、嚴重糖尿病、嚴重營養不良和嚴重感染等;精神疾病主要指精神分裂癥的發作期和緩解期,以及具有情感性精神障礙、酒精中毒性精神障礙或其他可能對認知功能造成影響的精神疾病病史。

對照組21例,男12例,女 9例;年齡55～79歲,中位數67歲。受教育年限平均4.9 a。身體健康,臨床常規精神檢查未發現任何精神障礙和智能缺陷,也無嚴重軀體疾病,無酒精或藥物濫用史,無精神病家族史。簡明智力狀態檢查(MMSE)均＞27分。

1.2 MMN檢查MMN采用 Oddball模式,由美國Nicolet BRAVO腦電生理儀記錄。試驗時在患者注意力集中情況下給予聽覺刺激,標準刺激為1000 Hz的純音,出現概率為80%;偏差刺激為2000 Hz的純音,出現概率為20%,刺激間隔固定在1 s。試驗時統一指導語,固定操作人員。腦電活動偽跡由儀器自動排除。主要觀察指標:MMN潛伏期和波幅。

1.3分析指標由偏差刺激誘發的ERP減去標準刺激誘發的ERP,將得到的波形中位于潛伏期100～250 ms范圍內的最大負相波確認為MM N。分別測定MMN的峰潛伏期和基線峰波幅。潛伏期系刺激開始到MM N時間范圍內最大峰波幅點橫軸的直線距離;其波幅為基線到波峰的垂直距離。

1.4數據處理應用SPSS13.0統計軟件包,應用F檢驗分析,計量資料以s表示,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PD組、SIVD組和對照組的MMN潛伏期比較在MMN潛伏期上,PD組、SIVD組及對照組之間差異有統計學意義(P＜0.01)。SIVD組MM N潛伏期明顯延遲,經q檢驗,與對照組之間差異有統計學意義(P＜0.01)。PD組MMN潛伏期較正常對照組顯著延長(P＜0.01),進一步分析,SIVD組又延遲于PD組(P＜0.01)。見表 1。

2.2 PD組、SIVD組和對照組的M MN波幅比較在MMN波幅上,3組之間差異有統計學意義(P＜0.01)。SIVD組MMN波幅明顯降低,經q檢驗,與對照組之間差異有統計學意義(P＜0.01)。PD組波幅雖然與正常對照組相比有所下降,但無統計學意義(P＞0.05)。SIVD組與 PD組相比,前者波幅低于后者(P＜0.01)。見表 1。

表1 3組MM N波幅及潛伏期比較

3 討論

帕金森病最早被認為是一個純運動障礙疾病不伴有智能的損傷,近年來的研究表明,PD患者不僅存在運動障礙,而在早期即可存在輕度認知功能障礙。但關于帕金森病早、晚期認知改變性質、范圍及發病機制等一直存在爭論。大量研究認為PD患者腦內存在多種神經元損害,其中主要包括:多巴胺能通路的損害引起執行障礙;去甲腎上腺素能神經元損害引起注意力受損;膽堿能通路損傷導致記憶力和額葉功能損害等[3]。其中前額葉功能與口頭表達及回答問題速度、注意力、抽象和評價能力、判斷力有關,前額葉的病變與帕金森病患者認知改變顯著相關。即使病變局限在多巴胺能黑質紋狀體系統的早期階段仍可觀察到癥狀,這也支持帕金森病引起的癡呆為皮質下病理改變的觀點。早期發現認知障礙即表明患者能及時、有效的得到診斷和治療,這對于改善患者的認知、情感和功能恢復有至關重要的作用。

血管性癡呆VD是我國老年人的常見病和多發病,越來越多的證據表明,VD的臨床嚴重程度和發生模式各異,其臨床特征與病理類型的關系還有待進一步闡明。O'Brien等[4]將VD分為不同的臨床亞型:多梗死性癡呆、SIVD、特殊功能部位梗死性癡呆、低灌注性癡呆、出血性癡呆和特殊動脈病變所致癡呆,在 VD患者中半數以上為SIVD[5]。SIVD的病因主要與腦內小血管病變有關,損傷的主要部位在皮質下。SIVD與AD相比,病因較明確,具有相對可干預性,療效及預后也相對較好,因此早期發現和診斷SIVD就顯得更為重要。

MMN是一種內源性ERP成分,可運用誘發 P300的oddball基本實驗模式來產生。但P300只有在注意條件下才能明顯出現,與P300不同的是,MMN可以在非注意條件下明顯出現,因此M MN可更好的反映腦對信息的自動加工過程。不同聲音刺激可產生位于不同聽皮質部位的不同形式的MMN,這也揭示了聽覺記憶神經解剖結構的分布。MMN的主要發生源在聽覺中樞和額葉皮質,聽覺中樞司發現形成聽覺前的明顯變化,而大部分右半球額葉與隨后的注意力轉換有關。MMN尚有第二顳葉發生源,它位于顳葉側面的一個未知功能區[6]。MMN是癡呆患者腦功能可塑性的反映,這種可塑性成分的下降促進了記憶痕跡的衰變。

PD和SIVD在早期臨床表現相似,難以鑒別,本試驗通過研究兩種疾病的MMN特點并找出異同,為早期診斷和鑒別兩種疾病提供幫助。本次研究表明:PD組MM N潛伏期明顯延長,說明MM N能敏感反映帕金森病患者的認知功能障礙,且不受患者注意力的影響,波幅較對照組無明顯改變,可能MMN波幅不是反映認知障礙的敏感指標。這與李靜等[7]的研究結果一致。SIVD組與對照組比較發現MMN潛伏期延長,波幅降低,表明SIVD組患者感覺記憶的分析、貯存、比較時間延長。腦小血管病有額葉-皮層下環路破壞以及長聯合纖維破壞兩種主要機制導致缺血性腦損傷,兩種途徑的終末期對應腔隙狀態Binswanger綜合征。其MMN異常原因可能為高血壓及動脈粥樣硬化引起的腦深部白質血液循環障礙,破壞了對認知和情感有重要作用的傳導束。SIVD組較PD組MMN潛伏期明顯延長,波幅降低,其原因考慮與血管性癡呆所累及的具有認知功能的神經組織較帕金森病癡呆多有關,而血管性癡呆時海馬等部位受損較帕金森病癡呆所致的多巴胺遞質降低對認知功能的影響更大[8]。本研究從腦電生理角度證明,血管性癡呆造成的認知障礙較帕金森病為重,這也與臨床表現相符合。因此,MMN有助于帕金森早期認知障礙和血管性認知障礙的鑒別。

MMN電位作為一項量化的電生理學指標,且不受檢查者意識狀態和注意程度的影響,對于早期發現帕金森病的MCI或血管性認知障礙具有一定的價值,并可用于兩者的鑒別和療效評定。

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