丹紅注射液對嚴重燒傷患者心肌損害的治療作用*

吳祖煌 卓燕舞 宋 斌 陳國養 解放軍福州總醫院(莆田 351100)

嚴重燒傷后心肌損害是燒傷救治中常見的并發癥之一,其損害不僅可引起心功能不全,還可造成或加重全身其它組織器官的缺血缺氧性損害,且可能與休克互為因果[1],可見心肌損害的防治有著極其重要的臨床意義,在嚴重燒傷治療中起到舉足輕重的作用。如何防治嚴重燒傷后心肌損害已是提高燒傷治愈率的一個“瓶頸”。為此,我們對嚴重燒傷患者應用丹紅注射液進行臨床觀察治療,探討其對燒傷患者心肌損害的治療作用。

臨床資料 選擇我院 2007年 1月至 2008年 12月期間收治的 30例燒傷面積≥30%TBSA符合上述標準的患者,按入院順序隨機分成治療組和對照組各15例。治療組男 13例,女 2例;年齡 23～47歲,平均(32.8± 10.2)歲;燒傷面積 31%～ 95%TBSA,平均(58.9± 21.3)%TBSA,Ⅲ°燒傷面積1%～58%TBSA,平均 (21.7± 15.6)%TBSA;燒傷原因:火焰燒傷 9例,熱液燙傷 5例,爆炸燒傷 1例。對照組治療組男 10例 ,女 5例;年齡 21～ 43歲 ,平均 (36.4± 9.8)歲;燒傷面積 35%～ 92%TBSA,平均(62.5±25.6)%TBSA,Ⅲ°燒傷面積 8%～ 64%TBSA,平均 (28.7±19.2)%TBSA;燒傷原因:火焰燒傷 6例,熱液燙傷 7例,爆炸燒傷 2例。兩組患者在年齡、性別、心功能分級、燒傷總面積和Ⅲ度燒傷面積等臨床資料間有均衡性。

納入標準 年齡 18～ 60歲,性別不限;致傷源為熱水或火焰;燒傷面積≥30%TBSA;傷后 6h以內入院患者;既往無心血管病史;所有同意入選者(家屬)均簽署實驗項目授權書和知情同意書。

排除標準 年齡 ＜18歲或＞60歲;電接性觸燒傷或化學燒傷;瓣膜性心臟病、先天性心臟病、甲狀腺功能亢進心臟病、慢性阻塞性肺疾病等基礎疾患;肝、腎等臟器有嚴重品質性病變;妊娠期、哺乳期婦女;有明顯精神障礙和癲癇患者。

治療方法 對照組患者按燒傷常規治療,包括液體復蘇、抗感染、支持治療、器官保護及手術削切痂植皮等。治療組在常規治療基礎上加用丹紅注射液(菏澤步長制藥有限公司,國藥準字 20026866),急診入院當日開始使用,將丹紅注射液 40m L加入 5%葡萄糖注射液 250m L中靜脈滴注,1次 /d,連續使用 10d。對照組僅靜滴 50g/L 5%葡萄糖注射液 290m L,其余處理方式同治療組。

觀察指標 入院即刻及傷后 1、2、7、14d分別進行心電圖檢查;抽血檢查入院即刻及傷后 1、2、7、14d各時相點的血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白 (cTn T)、血清丙二醛 (MDA)。 CK-MB、 cTn T和MDA均以放射免疫法測定,由瑞士羅氏公司 Elecsys 2010化學免疫發光儀和 TOSHIBA RF40生化分析儀測定,其中 c TnT試劑盒由瑞士羅氏公司提供。CKMB由寧波美康生物科技有限公司提供。 MDA、SOD試劑盒由南京建成生物公司提供。

統計學方法 數據結果均以 Excel建立數據庫。采用 SPSS10.4進行統計學處理。計量數據以 m ean±SD表示。兩組間均數比較采用兩獨立樣本 t檢驗,計數資料采用χ2檢驗。

治療結果 兩組心電圖療效比較 心電圖檢查出現缺血型 ST-T段改變治療組僅僅 1例(6.7%),而對照組 7例(46.7%),兩組比較χ2=4.26,P＜0.05。

兩組 CK-MB、c TnT水平的比較 各時相點治療組的 CK-MB及 cTnT均明顯低于對照組(P＜0.01～0.05),見表1。

兩組 MDA和 SOD水平的比較 各時相點治療組的 MDA均明顯低于對照組,而 SOD活力明顯高于對照組(P ＜0.01～0.05),見表2。

表1 兩組 CK-MB、cTn T的比較

表2 兩組 MDA和 SOD的比較

討 論 內臟并發癥是目前燒傷三大死亡原因(即“3I”)的首位[2]。文獻報道,心肌損害在嚴重燒傷中發生率較高,居各種內臟并發癥的第二位[3]。嚴重燒傷心肌功能立即受到抑制,并呈進行性下降,會引起心功能不全,主要表現為心臟泵血功能下降和心肌收縮力降低。近年來,黃躍生經過系列的臨床研究及動物實驗證實了嚴重燒傷早期即出現心肌器質性損害,并逐漸認識到心肌損害的防治在嚴重燒傷病人救治中的重要地位,提出“休克心”的概念[4]。

燒傷后心肌損害的機制較為復雜。大量的動物實驗和臨床研究發現,燒傷導致的心肌損害可能與缺氧、中毒及感染有關[3]。燒傷后心肌損害機制主要包括以下幾個方面[5]:心肌缺血缺氧與燒傷氧化應激、心肌線粒體結構與功能損傷、心肌炎性細胞因子的表達與分泌、心肌局部腎素-血管緊張素系統(RAS)激活、細胞信號轉導系統與早期反應基因表達變化等。缺血再灌注損傷后出現細胞鈣超載、溶酶體酶釋放、內皮素等細胞因子的釋放以及白細胞、內皮細胞黏附性增加均是引起燒傷后心肌損害的重要機制。

隨著嚴重燒傷救治研究的不斷深入,燒傷后心肌損害的防治在燒傷臨床治療過程中顯得更為重要。有效的液體復蘇、積極的全身性支持、早期心肌保護藥物及手術干預是防治嚴重燒傷心肌損害的有效措施之一[5]。臨床發現,盡管早期進行盡快補液復蘇、早期切痂去除壞死組織、抗氧化治療,以及心肌營養藥物和心肌功能扶持藥物的應用等治療,但心肌損害的發生率仍居高不下,嚴重影響危重燒傷治療率進一步提高。因此,開發一些新的對心肌細胞具有良好保護作用,能夠補充心肌能量和改善心肌供血藥物,勢在必行。

肌酸激酶同工酶(CK-MB)作為反映心肌損害較敏感的指標。心肌肌鈣蛋白是近來被逐漸認識的新的評價心肌損傷的指標,是一種理想的心肌細胞特異性標志[1]。 MDA、SOD的檢測是臨床上用于反映氧自由基水平和機體抗氧化能力的兩個主要指標。

本研究結果表明,丹紅注射液可顯著降低 MDA的生成、增強 SOD活性,保護心肌細胞膜,同時使一氧化氮含量增加、一氧化氮合酶活力增強。其機制可能與丹紅注射液抑制脂質過氧化產物生成、增強內源性抗氧自由基活性、改善低灌流等有關[6]。同時,丹紅注射液能增加冠狀動脈血流量、心肌血流量及心搏出量,提高心搏指數及心臟指數,降低總外周血管阻力和冠脈阻力[7]。

丹紅注射液是以丹參、紅花經過現代工藝提取而成的復方制劑,主要成分有丹參酮、丹參酸、丹參酚酸、紅花紅色素、紅花酚甙和兒茶酚花等。其中,紅花和丹參在缺血性心臟病方面的作用和機制已被大量實驗所證明,已廣泛應用于心絞痛、心肌梗死的治療[6]。丹參具有擴張血管,降低血管阻力,擴張冠狀動脈,心輸出量、心搏指數增多,從而提高心肌泵血功能,并能減少自由基的產生,清除氧自由基,拮抗缺氧、自由基等的損害;保護線粒體的作用從而重建缺血組織微循環;拮抗 Ca2+內流,改善酶活性;保護血管內皮細胞,抑制炎癥反應;抑制血小板活化,改善局部血供,減輕血管收縮,防止微血管血栓形成[8]。

總之,本研究表明丹紅注射液對嚴重燒傷心肌有明顯的保護心肌作用。其可能機制有[8,9]:①促進血管內皮細胞生長因子的表達,促進血管內皮細胞、平滑肌細胞增殖和遷移,促進新生血管形成;保護血管內皮、促進血管再生②活血化瘀、改善微循環、擴張冠狀動脈、增加冠狀動脈灌注和心肌血液供應,因而改善心肌缺血缺氧,減輕心肌缺血的損傷和減少缺血的范圍;③降低血液黏度,加快血液流速,促進側支循環的建立,改善心肌缺血、缺氧狀態,增加冠狀動脈血流量及心肌供氧;④降低纖維蛋白原濃度,抑制血小板黏附和中性粒細胞的黏附、聚集及氧自由基的產生,清除自由基,抑制凝血酶活性,刺激血管內皮細胞釋放組織纖溶酶激活物(t-PA)從而促進纖溶系統,起到良好的抗血凝作用。

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