非糖尿病患者胰島素抵抗與冠脈病變嚴重程度的相關性分析

李 強，李廣平，車京津，劉紅濤，王衛定，谷世奎

（天津醫科大學第二醫院心臟科，天津 300211）

目前國內外研究資料表明，糖尿病患者胰島素抵抗(IR)與冠心病(CHD)密切相關，是冠心病的獨立危險因素[1]。非糖尿病患者亦可出現IR[2]，但非糖尿病患者IR是否是冠心病的獨立危險因素目前還存在爭議[3]。反映IR有不同的指標，目前公認的“金標準”是正常血糖胰島素鉗夾技術，但其價格昂貴，目前不宜在臨床上常規應用；國內外學者提出了各種簡易估測人體胰島素抵抗的方法，其中應用較多的是穩態模型評估法 (Homeostasis model assessment，HOMA)[4-5]。國外研究發現在非糖尿病人群，穩態模型評估-胰島素抵抗指數（HOMA-IR）與正常胰島素鉗夾技術具有良好的相關性[4-5]。本文采用HOMAIR評價IR，旨在初步探討不合并糖尿病的不穩定心絞痛患者IR與冠心病及冠脈病變嚴重程度的相關性。

1 資料和方法

1.1 研究對象 連續選擇于2008年7月~2009年4月在我院接受冠脈造影檢查的非糖尿病患者224例。根據冠脈受累支數，分為單支病變組52例、雙支病變組40例、多支病變組40例和冠脈正常對照組92例。對所有研究對象，均常規詢問病史、系統查體及行相關檢查。排除標準：（1）合并糖尿病。（2）既往有冠脈搭橋或支架置入史。（3）合并嚴重肝腎功能不全、嚴重感染、惡性腫瘤、免疫系統疾病、甲狀腺疾病、血液系統疾病及痛風。

1.2 研究方法

1.2.1 冠脈造影及其結果分析 采用Juskins法多體位投照進行選擇性冠脈造影，結果由心導管專業醫師評定。分別對左主干、左前降支、回旋支、右冠脈狹窄程度進行評定，其主要分支如間隔支、對角支歸屬相應主支進行統計。根據美國心臟病協會的標準，冠脈狹窄程度為狹窄部位與鄰近正常管徑比較管徑減少的百分比。采用Gensini積分法對各支冠脈狹窄程度進行定量評定：無狹窄計0分，狹窄程度<25%計1分,25%～49%計 2分,50%～74%計 4分,75%～89%計8分,90%～99%計16分,100%閉塞計32分；不同節段再乘以相應系數：左主干×5，左前降支近段×2.5，中段×1.5，遠段×1，第一對角支×1，第二對角支×0.5；左回旋支×2.5，遠段和后降支、鈍緣支均×1，后側支×0.5；右冠近、中、遠段和后降支均×1；最終總積分為各節段積分之和。當主要冠脈或其主要分支有直徑≥50%的狹窄即診斷為CHD。冠脈直徑狹窄≥50%病變累及的主要冠脈支數為病變支數，分為0、1、2、3支病變，累及左主干時以同時累及左前降支和左回旋支計算。按冠脈病變支數分為正常對照組、單支病變組、雙支病變組和多支病變組。

1.2.2 臨床及生化指標的測定 入院時受檢查者空腹，僅單衣測量身高、體重、腹圍（WC），計算體重指數（BMI）=體重/身高2（kg/m2）。受檢者空腹8 h，于次日清晨采取外周靜脈血，測定空腹血漿胰島素（FINS）、空腹血糖(FPG)、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）、尿酸（UA）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、纖維蛋白原（Fbg）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、間接膽紅素（IBIL）、白細胞計數（WBC）等。FINS采用人工放射免疫法測定，試劑盒由北方免疫試劑研究所提供。血脂的測定采用酶法，膽紅素的測定采用重氮法，其余指標均采用自動分析儀檢測。計算 HOMA-IR=FPG×FINS/22.5[4]。

1.3 統計分析 采用SPSS17.0軟件進行數據處理，符合正態分布計量資料采用±s表示，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用最小顯著差異檢驗法（LSD檢驗），相關性分析采用Pearson分析，多因素采用偏相關分析。不符合正態分布的計量資料采用中位數和四分位間距表示，組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗，相關性分析采用Spearman等級相關分析；Gensini積分為非正態分布資料，通過對數轉換為正態分布資料后進行Stepwise多元逐步線性回歸分析。計數資料比較采用χ2檢驗，采用前進法Logistic(Forward:LR)回歸模型分析多種危險因素與冠心病的相關性，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CHD組臨床和實驗室基本資料與對照組的比較 冠心病各組 HOMA-IR、FINS、TC、LDL-c、Fbg、年齡均顯著高于對照組（P<0.05），TBIL、IBIL、HDL-c均顯著低于對照組（P<0.05）。雙支病變組和多支病變組高血壓患病率、男性比重、TG、UA、WBC均顯著高于正常對照組（P<0.05）。隨著冠脈病變支數的增加，HOMA-IR逐漸增加，且各組間差異有統計學意義（P<0.05）。4組間WC、BUN、Scr差異無統計學意義（P>0.05）。在 CHD 各組，BMI、TBIL、DBIL、IBIL、TG、 TC、HDL-c、UA 差異無統計學意義（P>0.05，表 1）。

表1 CHD組臨床和實驗室基本資料與對照組的比較（n=224）

2.2 多種危險因素與冠心病的Logistic回歸分析CHD組與對照組臨床資料比較顯示，CHD組年齡、BMI、FPG、FINS、HOMA-IR、TG、TC、LDL-c、Fbg、UA、WBC、高血壓患病率、男性比重均顯著高于正常對照組（P<0.05），HDL-c、TBIL、DBIL、IBIL 均顯著低于正常對照組（P<0.05）。以上述因素為自變量，以冠心病有無為因變量進行Logistic回歸分析顯示，性別、年齡、HOMA-IR、TBIL、LDL-c、HDL-c、Fbg、高血壓均進入回歸方程（P<0.05，表2），顯示性別、年齡、HOMA-IR、LDL-c、HDL-c、Fbg、TBIL、高血壓均為冠心病的獨立危險因素。

2.3 CHD組Gensini積分與各變量的相關性分析CHD組各變量與Gensini積分的相關分析顯示，性別、年齡、HOMA-IR、FPG、FINS、LDL-c、Fbg均與Gensini積分顯著正相關（P<0.05），校正性別、年齡、FPG、FINS、LDL-c、Fbg 進 行 偏 相 關 分 析 顯 示 ，HOMA-IR仍與Gensini積分呈顯著正相關（r=0.223，P=0.024）。

表2 HOMA-IR等危險因素與冠心病的Logistic回歸分析

2.4 CHD組HOMA-IR與Gensini的Stepwise多元逐步線性分析 以LN（Gensini積分）為應變量，以與Gensini積分相關的危險因素：性別、年齡、FPG、FINS、HOMA-IR、LDL-c、Fbg 為自變量進行多元逐步回歸分析顯示，HOMA-IR、年齡、LDL-c、性別均進入回歸方程（P<0.05），是影響Gensini積分的獨立因素（表 3）。

表3 LN（Gensini積分）與HOMA-IR等變量的多元逐步線性回歸分析

3 討論

胰島素抵抗是指胰島素作用的靶器官（主要是肝、肌肉、脂肪組織以及血管內皮細胞、動脈平滑肌細胞等）對胰島素的敏感性下降，即正常劑量的胰島素所產生的生物學效應低于正常水平，或需要超正常量的胰島素才能達到正常的生理效應，因此機體代償分泌過多的胰島素引起高胰島素血癥[6-7]。1988年Reaven注意到血脂異常、高血壓病、高血糖及肥胖常匯集在一起，提出了“X綜合征”的概念，并認為IR是X綜合征的主要特點。隨著研究的不斷深入，越來越多的證據表明，IR是肥胖、血脂異常、高血糖、高血壓等多種危險因素的“共同土壤”。冠心病作為與肥胖、高血壓、血脂異常等危險因素密切相關的慢性疾病，其發生發展與IR關系密切。Onat等[2]對688例患者研究發現，在非糖尿病患者，空腹胰島素水平與冠心病獨立相關，Deveci等[3]研究認為，在血糖正常患者亦存在IR，且IR是冠心病的獨立危險因素。本研究入選病例為非糖尿病患者，進行的多因素Logistic回歸分析顯示，HOMA-IR水平與冠心病獨立相關，提示在不合并糖尿病的不穩定心絞痛患者，IR仍是冠心病的獨立危險因素，支持上述觀點。

冠脈病變支數可以在一定程度上反映冠脈病變的范圍及其嚴重程度，但由于冠脈病變的復雜性，一支血管可有多個部位、不同程度的狹窄，因此病變血管支數反映冠脈病變嚴重程度具有一定的局限性。Gensini積分是目前一種較常用的綜合評價冠脈病變嚴重程度的積分方法，故本研究采用Gensini積分法進一步評定冠脈病變。本研究顯示，CHD各組隨著冠脈病變支數及Gensini積分的增加，HOMA-IR和FINS均逐漸升高，提示隨著IR的加重，冠脈病變程度和范圍也加重。相關分析顯示，Gensini積分與HOMA-IR呈顯著正相關性，校正影響因素進行偏相關分析，仍顯示HOMA-IR與Gensini積分呈顯著正相關（r=0.461，P=0.000）。線性回歸分析顯示HOMAIR進入Gensini積分的回歸方程，提示HOMA-IR是影響Gensini積分的獨立危險因素，進一步支持在非糖尿病患者，IR是冠心病的獨立危險因素，且HOMA-IR水平與冠脈病變程度密切相關，與國內外研究結論一致[8-11]。

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