抓住中風治療的時間窗

羅伯特

在美國，中風（stroke 卒中）仍然居于死亡主要原因的第三位，根據最新的（2005年）行為風險因素監測系統（Behavioral Risk Factor Surveillance System）的調查結果，全美中風發病率最高的密西西比州（Mississippi）為4.3%，最低的康涅狄格州（Connecticut）為1.5%。相似地，東南部各州的中風相關死亡率在全美也是首位，通常發生在年齡較小的黑人、西班牙裔種族和其他少數民族。除了區域因素不同（如州/地區和種族/族裔）之外，中風患病率在不同的年齡組以及教育水平也存在顯著差異。美國疾病控制中心（CDC）推廣“2010大眾健康”計劃的目標是，通過公共衛生和健康教育措施降低因種族和地區因素導致的較高中風死亡率。

據CDC報告，2007年有8.6%的成年人接受過脊柱矯正（chiropractic）或整脊（osteopathic）治療。然而，在美國南部地區的鄉村，有52.0%的人把脊柱矯正療法（由醫生Palmer在一百多年前創立的一種徒手矯正療法，用以矯正功能性、結構性、病理學性關節病變所致功能障礙。——本刊注）作為藥物治療的補充或替代治療，而且，在過去的一年中，總人口的22.2%的人正在或已經接受過脊柱矯正療法。有證據表明，高達70%的美國脊柱矯正醫師向貧困患者提供免費或者較低費用的護理服務。必須注意對“red flags”人群（較貧困人群）的篩查，因為忽視定期醫療保健的較貧困的患者，往往就是高危人群。因此，在美國，最高中風發病率和最高脊柱矯正療法采用率，可能共存于同一鄉村和相對貧困的南部地區。脊柱矯正醫師并不都能診斷出中風或者都能看出異常情況。然而，脊柱矯正醫師必須發揮主觀能動性，把健康教育付諸于實踐，在緊急情況發生時抓住時機，及時轉診以拯救患者生命。

中風先兆（prodrome）、小中風（stroke in progress）或短暫性腦缺血發作（TIA），它們的表現可能都涉及到一側面部、上肢或下肢突發性麻木或無力，通常持續幾分鐘。這樣的“早期預警”癥狀發生之后立即治療，可以預防大中風（a major stroke）發生；如果TIA后沒有進行治療，3天至3個月內，嚴重程度是TIA十倍的大中風就很有可能發生。因此，這個時間窗口，尤其是在最初的48小時，使用阿司匹林或其他抗血小板藥物如氯吡格雷（clopidogrel），可以防止血栓形成。即使在中風事件發生后，組織型纖溶酶原激活劑（tPA）通過溶栓也可以用來預防永久性損壞。然而，使用tPA最大獲益條件必須在缺血性中風發作的最初3小時內給藥。

已有文獻提出，脊柱矯正療法和中風之間存在因果關系，尤其是存在短暫的密切相關性。100多項脊柱矯正治療后中風發作患者的病例報告，主要是由神經科醫師發表的，例如，在雜志上出現的標題為“脊柱矯正治療后中風發作的3個病例報告以及文獻回顧”的報告。神經科醫師的定性調查結果表明，可能有額外的“未報告”病例。

中風通常發生于椎動脈閉塞導致的腦干梗死，或者，動脈血管壁血栓脫落隨著血流流至腦中小動脈而發生栓塞（此兩者都屬于缺血性中風），或者，血管破裂導致蛛網膜下腔出血（出血性中風）。這些事件可能自發性發生或與“日常生活中的創傷（trivial trauma）”有關。如，在美容院洗頭時，頸部伸展過度以便使頭部從一側移動到另一側。一些研究聲稱脊柱矯正治療是椎動脈剝離（VAD）的獨立危險因素。雖然，VAD發生率相當較低（比例為1:100萬），但是，所有發生缺血性中風的較年輕的患者（30歲～45歲），有5%可能由它引發；此外，在性別上也有差異，女性發病率和男性發病率的比例為3：1，并且前者與急性期10%的死亡率相關。有85%的病例最終出現局灶性神經系統癥狀，這可能需要3天甚至數周或數年時間的進展。除了頭骨和枕部有嚴重頭痛之外，同側面部麻木也是最常見的癥狀。這些和大多數VAD的其他癥狀（如爆發性味覺喪失、聽力喪失、頭暈、惡心、嘔吐或吞咽困難）都與延髓背側梗死有關，我們稱為Wallenburg綜合征。

許多可變因素和易感因素（如高凝狀態），可能有助于VAD或中風病因的形成，而這些因素可能已經共存于正在接受脊柱矯正的人身上。相對于VAD，中風的危險因素一般涉及到年齡的增長。癥狀和體征通常包括突然性的面肌或上肢麻木無力和言語不清等（見表1）。

我們沒有把Leboeuf-Yde等人報告的2例中風病例納入“文獻回顧”，因為患者沒有進行過脊柱矯正。此外，一項在加拿大進行的以人口為基礎的研究發現，VCD的發生率是1:100萬，脊柱矯正治療后，此比例變為1：500萬。許多研究結果一再表明，據說可控的腦血管意外的危險因素，其實是無法確定的，篩查試驗也是不可靠或沒有效果的。已經有人指出，早期文獻報告中歸因于“脊柱矯正”導致的嚴重不良事件，近一半實際上是由非脊柱矯正醫師、醫生或配偶進行的（按摩頸椎）。因此，這種不良事件被誤認為與“脊柱矯正”相關。一個脊柱矯正病例研究，報告了一起腦血管意外，不是發生在脊柱矯正治療后，而是在懷疑有中風先兆癥狀的患者被“打法”到他的初級保健醫師那里獲取他的X光片（以確定目前是否有任何脊柱矯正禁忌，例如，最近有過創傷）之后；如此這般，這樣的患者被確定為小中風發作，被報告到脊柱矯正門診。

Cassidy等人在1993年～2002年期間進行了一項基于人口的椎基底動脈研究，結果發現，818例患者在出現中風前，更傾向于選擇藥物治療，而不是脊柱矯正治療。這些發現對早期的研究支持“脊柱矯正和VAD兩者，和中風有因果關系”的說法，提出了質疑。相反，很少有強有力的證據顯示，經過全面檢查后患者即將被診斷為中風之前，會進行藥物或者脊柱矯正治療，這可能也是沒有仔細分析中風事件的事實。最近的相關回顧和其他的病例對照研究得出如下結論，脊柱矯正療法可能使頸部疼痛的患者獲益，風險可以忽略不計。此外，Cassidy和他的同事們強調，擺在所有脊柱矯正醫師前面的困難是，在脊柱矯正時如何識別TIA或中風先兆癥狀。

本文的目的，旨在回顧密西西比州的一個鄉村脊柱矯正門診病例，表現有中風或中風先兆的癥狀和體征的病例被納入，并討論脊柱矯正醫師主觀能動性的提高對這一嚴重疾病和健康教育的潛在作用。同時還回顧了四年間中風發作導致的死亡病例。

方法

檢索數據庫資料發現，有6個病例符合納入標準，此標準如下：（a）患者在過去12個月中至少一次到脊柱矯正門診進行治療，（b）患者來時已出現了中風的癥狀或體征，或，（c）患者死亡，但沒有來過脊柱矯正門診，并且尸檢報告表明死亡原因是中風。該項研究的時間范圍選擇在2005年～2008年，因為此時該門診在密西西比鄉村范圍內開始刻意跟蹤脊柱矯正治療相關的全因死亡率。按照既定協議（根據美國聯邦法規），本回顧性病例分析的同意程序包括，讓患者閱讀并簽署同意書，并可以作為在雜志上刊出時的材料。

表1 缺血性（80%）和出血性（20%）中風的危險因素、癥狀和體征

患者咨詢醫師（親自拜訪或通過電話）時首次主訴癥狀的病例被納入。癥狀包括突發性劇烈頭痛和/或視覺障礙、單側麻木無力（臉部、手臂和/或腿部），臨床體征包括步態改變、呼吸改變、吞咽困難、言語不清或失語以及血壓明顯升高。排除以下病例，從神經系統癥狀和體征識別為腦血管意外（又稱為急性腦血管病、中風 、或腦卒中）但缺乏其他醫師的中風診斷證明、懷疑是其他疾病（已排除中風）、以及沒有獲得相應護理的病例。脊柱矯正醫師完全可能在脊柱矯正時沒有識別出中風的癥狀或體征，患者也可能由于沒有醫生或醫務人員的幫助而死亡；這些可能性可被以下幾種措施減少。首先，對所有沒有定期檢查的患者，醫務人員都要進行重要的電話和郵件提醒，主要是為了確保他們有機會轉診到其他醫療機構或醫生，如果他們對護理效果有任何不滿意的話。此外，因為這是一個鄉村脊柱矯正門診，即使工作人員沒有獲得一個曾來此脊柱矯正的患者的訃告，也可通過其他患者或朋友獲得此類信息。

收集和組織患者的病歷資料（包括既往史和描述性數據）。從此門診轉診的患者的放射學檢查和神經系統記錄從醫院獲得。本文的病歷報告不涉及任何個人信息。

病例介紹

病例1

2005年5月，一名59歲的白人男性因左側上肢無力及左眼“失明” 持續間歇性發作6個月，到門診進行脊柱矯正治療。他曾在四個月以前來過，但查看他的病歷資料沒有發現這個記錄。他說，他已經預約了一位神經科醫生，并希望脊柱矯正療法能改善他的癥狀。脊柱矯正醫師沒有對他進行任何的治療，相反，建議該患者直接拜訪他的神經科醫生。在此3天后，磁共振血管造影（MRA）報告顯示，他的左鎖骨下動脈近端狹窄程度≥75%，4天后，門診（通過電話）獲知該患者被診斷為“完全性中風（full stroke）”，他的神經科醫生告訴他，眼睛“失明”就是TIAs的證據。

圖1

圖2

病例2

2005年9月，一名24歲的西班牙裔女性因言語不清、右側上肢無力和右手沉重和腫脹，到門診進行脊柱矯正治療。當時她的血壓116/69mmHg（左），步態和狀況未見異常。在這之前（2005年5月）她曾拜訪過，但查看她的病歷資料，沒有發現有類似的癥狀或體征記錄。醫師沒有給予脊柱矯正，而是建議轉診到神經科醫師，并推薦做影像學檢查。因無法立即預約到神經科專家，她拜訪了當地醫院的急診部。2天后的MRA檢查沒有發現動脈瘤證據，只有輕微動脈粥樣硬化。接著進行了大量的神經系統檢查，直到隨后的一個月才最后被診斷為癲癇（seizure disorder）。之后她進行了持續數月的藥物治療，直到出現視力模糊才停止了用藥。3年后她在接受我們的電話采訪時透露，那次癲癇發作后沒有再復發。

病例3

2008年9月，一名77歲的白人女性，因言語不清并伴有呼吸、吞咽和說話困難，打電話到門診進行咨詢。然而，她的女兒鼓勵她直接去當地一家醫院的急診部。當時經腦部CT發現她的右側內囊前肢見斑點（2mm）狀低密度灶，放射科醫師診斷為“腔隙性梗死（lacunar infarct）”。神經科醫師告訴她，她經歷了一次中風發作。她之前在2008年6月拜訪過我們的門診。中風發作3個月后，她接受電話采訪時說，現在已完全恢復，并正服用華法林以預防復發。

病例4

2008年11月，一名70歲的白人男性，因經常性髖關節疼痛6星期來到我們門診，不尋常的是，他的妻子沒有陪他一起來，但除此之外，沒有“red flags”相關的信息。當臨床醫生來會診時，他正趴在脊柱矯正臺上，腰部放著一個準備好的濕熱包。卸下濕熱包，臨床醫生詢問他感覺如何，他有點口齒不清，回答說 “...今天上午有點頭暈。”隨后患者被要求坐起來進行簡短的體格檢查，結果發現他的左側面肌無力（無法完成微笑表情），左側上肢和下肢均無力，言語不清，血壓168/90 mmHg（左）。該患者被告知他很可能是中風發作，須盡快去急診部。然而，此患者回答說，他聽說脊柱矯正療法可能幫助預防中風，并再次要求脊柱矯正治療。在解釋他必須立即接受治療的原因后，患者還是拒絕了急救，但同意讓他的妻子一起跟著來會診的醫生去當地醫院的急診部。2小時后的頭顱CT掃描結果為陰性，但還是給予中風藥物tPA治療并轉診到地區醫院。神經系統檢查存在中風發作證據，應用液體衰減反轉恢復序列(FLAIR)掃描（圖1）以及表觀彌散系數（diffusion coefficient）圖像（圖2）重建，發現梗死灶(6mm)累及右側內囊后肢，腦室周圍白質和主要的左椎動脈狹窄部位都呈高信號。他被要求再待在醫院2天，最后以“構音困難（dysarthria）手笨拙（clumsy hand）綜合征”和“急性偏癱”診斷出院（根據后來獲得的醫院記錄）。出院后他又來到我們門診接受髖關節治療。這一次，他承認在一周前他在廚房的椅子上吃早餐時掉了下來。他并沒有更多的中風癥狀，正在服用華法林。

討論

有中風癥狀和體征的患者，可能很少由脊柱矯正醫師來評估和治療，即使不考慮脊柱矯正治療最后兩次的時間間隔（表2）。在病例中，有3例最終被確診為中風的患者，其中有2例以口齒不清或單側手臂無力起始為中風前驅癥狀。其他的中風癥狀或體征包括視力模糊、吞咽困難、發聲困難和同側下肢無力。進一步探究發作期患者的死亡率（每年密西西比鄉村脊柱矯正門診量約500人）發現，4年期間，有2年各有1例患者死于中風（表3）。他們（兩位死者）都因腰痛進行過脊柱矯正治療，其中有一人在其死亡前一年進行了頸部按摩（manipulation）。

上面四個病例中的患者，都考慮或尋求脊柱矯正護理，盡管存在著一些有中風前兆或中風的癥狀和體征。病例1和4在出現癥狀和體征的1小時～3小時內到我們門診，病例3打算拜訪我們門診，但是最后因為其女兒的原因還是決定去急診部，當然，還是在出現癥狀和體征的1小時～3小時內。病例2在早些時候出現過癥狀和體征（1小時～3小時內），幾小時后復發，拜訪診室也是為了尋求脊柱矯正護理。病例3和4獲得同一個急診部的及時治療，康復效果顯著，似乎沒有留下神經系統后遺癥。這些病例表明，急診部醫務人員、患者和患者家屬需要脊柱矯正醫師做出快速評估，以取得最佳治療。脊柱矯正醫師或其他醫務人員，發現識別中風的癥狀或體征后，延遲或不作為的后果可能是災難性的，因為中風如果不及時治療，每分鐘可能有2百萬腦細胞死亡，中風是成人殘疾的主要原因，雖然它不是致命的。除了病例2（最終確診為癲癇），其他病例都是非剝離型（non-dissecting）中風。值得注意的是，年齡的增長是最常見的缺血性中風的主要危險因素之一。相比之下，VAD的危險因素包括，年齡小于45歲、典型癥狀（包括頸部疼痛和枕下部頭痛）、也許還有輕微外傷史。兩者（缺血性中風和VAD）的鑒別診斷并不容易，因為脊柱矯正醫師通常根據骨骼肌呈現的癥狀和體征來治療患者。當然，有些問題仍有待調查。例如，脊柱矯正療法會加重或惡化VAD或非剝離型中風前兆嗎？即使沒有加重，但是有VAD或非剝離型中風前兆患者拜訪脊柱矯正醫師時能被識別出嗎？對這些問題及其他問題缺乏明確的答案，以及目前社會中風問題的嚴重性，迫切需要進行進一步研究，以提高護理水平和安全性。

表2 病例的主要特征

表3 每年的門診量和死亡者的主要特征

旨在估計中風背景人群（曾有過中風發作，未留下后遺癥）的流行病學初步調查已在其他地方嘗試。最近，Cashley和同事確定，554，975例曾有頸部按摩超過一年的患者中，估計中風背景人群數量為1645名，治療時間持續1天和3天的人數分別為36名和108名。鑒于這些結果，他們得出如下結論不會令人感到意外：轉診給神經科醫師的有些中風患者，最近有過頸椎按摩（chiropractic cervical manipulation）。同樣，根據最近幾年（1991年～1998年）CDC中報告的本地區（本文涉及的病例大多來自于此地區患者）的數據，每年100，000例患者中有139例死于中風，此人數遠高于全美平均水平（每年121例），更接近一個密西西比州的水平（每年140例）。因此，4年期間，在每年門診量為500例的一個密西西比鄉村脊柱矯正門診，每年的中風背景人群的死亡率為0.7，或者說4年的中風背景人群的死亡率為2.8，在我們的預料之中。鑒于此較高的發病率，本文涉及的幾個病例可以對此做出說明（2：2027，或大約100：10萬）。Cashley和同事的前瞻性研究（旨在確定脊柱矯正療法是否存在相關風險性）提供了進一步支持，該研究的另一目的是為了“脊柱矯正醫師識別早期中風征兆的教育計劃”。

“2010大眾健康（Healthy People 2010）”計劃有以下心血管疾病方面的既定目標：“通過預防、檢測和治療風險因素來提高心血管健康和生活質量；早發現、早治療心臟病發作和中風；預防心血管事件復發。”地區的個體化目標包括：減少中風死亡率，縮短各地區中風發病率和死亡率的差距，減少危險因素（吸煙、肥胖、營養不良、體育活動減少、糖尿病、高膽固醇和高血壓）。

在美國的各州和各地區，許多脊柱矯正醫師已經建立了自己的“門戶網站”。 此外，一直倡導健康的努力和活動，對脊椎病患者產生積極影響。但是，脊柱矯正醫師及其工作人員對患者采用的預防和保健戰略措施（如，提供關于定期健身和營養咨詢），其影響中風患病率的程度是未知的。盡管調查研究表明，多達80%的從業醫療人員可能參與這類活動。此外，脊柱矯正醫師和工作人員、醫生和其他會診醫務人員對事件（指能夠正確篩查危險因素，并確定中風癥狀和體征）的反應速度，也是未知的。其他專業（如護理專業）已明確中風護理和t-PA的劑量問題。為了達到CDC目標，必要的第一步可能是，以確定當前獲益程度為目的的脊柱矯正健康教育評估研究；其次是能力要求；最后是中風的預防、篩查、檢測以及（由脊柱矯正醫師及其工作人員）轉診程序的運作。

90年代中期，出現了幾個院前卒中篩查措施，包括洛杉磯院內卒中量表（Los Angeles Paramedic Stroke Scale）、辛辛那提院前卒中量表（Cincinnati Prehospital Stroke Scale）、 英國臉臂說測試（the Face Arm Speech Test，FAST）以及辛辛那提量表的修訂版。其中，FAST似乎較適合脊柱矯正醫師和其工作人員。事實上，這個措施已經被健康教育工作者和護士采用，以便快速識別中風（見表4）。

此外，至少有一項納入278例疑似中風患者的研究結果顯示，護理人員和醫生采用FAST測試記錄的神經系統體征，與臨床結果（證實189例為中風，28例為TIA）有很好的吻合性。如果脊柱矯正評估研究結果顯示了知識差距（中風相關）、培訓需要（脊柱矯正醫師、其工作人員和患者）、知識（規范聯合應用措施）缺乏，我們可以從CDC和AHA已有的資料來解決這些不足之處。

表4 FAST

局限性

當然，本文的幾個病例也提出許多局限性，如無法做因果推論；手工檢索數據庫可能未能檢出所有病例。事實上，患病率可能被高估或低估，對于全美而言，只有橫截面和其他流行病學研究能確定脊柱矯正療法對隨后中風發作的真正影響。

結論

有中風癥狀和體征的患者可能很少因為需要評估和治療去拜訪脊柱矯正醫師。本報告凸顯了脊柱矯正健康教育研究的潛在需求，該研究旨在評估培訓脊柱矯正醫師、其工作人員和患者，成為CDC的進一步設想目標的可能性，以降低中風死亡和中風有關的健康差異。個人門戶網站、預防、篩查、中風癥狀和體征的早期識別以及及時轉診治療，是CDC（可能考慮納入社區脊柱矯正醫師）信奉的國家中風政策的基石。脊柱矯正醫師有機會把健康教育活動（以中風預防和和及時轉診為主）付諸于實踐。