腹腔鏡治療意外膽囊癌32例報道

魏鑫

(徐州醫學院附屬醫院普外科 江蘇徐州 221000)

意外膽囊癌(unsuspected gallbladder carcinoma,UGC)是指[1]術前未有明確診斷,而在行“良性”疾病膽囊切除術中或術后由病理切片確診為膽囊癌者。近年來腹腔鏡因其創傷小,安全性高的優勢,常作為治療膽囊疾病的外科手術。在腹腔鏡手術過程中發現意外膽囊癌的報道并不少見。我科總結1999年以來的病例,用腹腔鏡發現并治療意外膽囊癌32例,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例來自于1997年1月至2006年12月于我院住院治療的患者,計32例。其中男11例,女21例,年齡34～72(60.7±9.5)歲。膽道疾病病史3～15(7.8±4.4)年。手術前診斷急性結石性膽囊炎16例,慢性結石性膽囊炎7例,膽囊息肉2例,膽囊結石合并息肉6例,膽囊結石合并十二指腸球部潰瘍穿孔1例。術前經腹部彩超檢查,無一例發現膽囊癌。

1.2 手術情況

本組32例患者行腹腔鏡手術。手術中有10例患者在為手術當時,發現膽囊內有實質性腫塊,膽囊壁有局限增厚變硬,或突破漿膜面有肝臟,周圍淋巴結轉移,高度懷疑膽囊癌,快速送病理檢查后診斷膽囊癌后,9例行膽囊癌根治術治療,1例因發現肝臟多處轉移和胰頭后淋巴結轉移,決定行姑息治療;有12例在手術當時未發現,膽囊切除后經常規觸摸、解剖標本時發現可疑病灶,經快速病理檢查診斷膽囊癌后,行膽囊癌根治術;11例患者在膽囊切除后未懷疑有膽囊癌,經術后常規病理檢查證實有膽囊癌,其中4例為Nevin Ⅰ期,6例為NevinⅡ期,未行二期手術;1例為NevinⅢ期,行二期膽囊癌根治術。

表1 癌癥各期生存率比較。

1.3 病理檢查

本組經病理檢查顯示:乳頭狀腺癌18例,硬化性腺癌5例,腺瘤惡變7例,黏液腺癌2例。其中NevinⅠ期11例、Ⅱ期8例、Ⅲ期10例、Ⅳ期3例。

1.4 觀察項目

本組患者隨訪3～5年,平均隨訪4.2年,分別統計手術發現的N e v i nⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的患者的生存時間。

1.5 統計學處理

2 結果

Nevin Ⅰ期和Ⅱ期的1、3、和5年生存率均高于NevinⅢ、Ⅳ期的生存率,有統計學差異(P<0.05)。NevinⅠ期和Ⅱ期之間的1、3、5年生存率無統計學差異。NevinⅢ期的1、3、5年生存率高于Ⅳ期的生存率,有統計學差異(P<0.05),見表1。

3 討論

早期膽囊癌發病隱匿,無特殊臨床表現,常規B超檢查有時僅提示膽囊萎縮、膽囊壁毛糙,病變大多可被結石掩蓋,更多見的是臨床醫師滿足膽囊炎癥發作從而忽視了膽囊癌的存在,以至術后意外膽囊癌時有發生[2]。Contini等認為年齡>70歲、鈣化膽囊、結石病史長、膽囊壁增厚是顯著的危險因素[3]。提示臨床上對高齡,膽囊疾病病史長的患者應予以注意。在手術中發現患者膽囊壁增厚的患者要予以注意,及時做病理檢查。本組中有部分患者就是在手術當時發現膽囊壁增厚而查明意外膽囊癌。

意外膽囊癌經腹腔鏡手術發現的案例多有報道。而發現后,很少有患者或家屬同意第2次手術,故本組患者32例,僅僅1例做二次手術。2005年上海市的一項大范圍調查發現,意外膽囊癌的患者無一例行第2次手術[4]。而筆者認為,若發現膽囊癌在NevinⅢ期以上,行二次根治手術仍有必要,包括清掃肝十二指腸韌帶淋巴結、胰十二指腸后淋巴結、腹腔動脈周圍淋巴結,同時做肝中葉或右半肝的手術。目前醫學界比較認同NevinⅠ期行單純膽囊切除術即可,不必再手術,Ⅲ、Ⅳ期應開腹再行根治術,對NevinⅡ期仍有爭議[5]。本組中患者大部分未行第2次手術,觀察到的手術后生存率與Nevin分期有明顯相關性。NevinⅠ期和和Ⅱ期的1、3、和5年生存率均高于NevinⅢ、Ⅳ期的生存率,有統計學差異,又以Ⅳ期的生存率最低。

4 結語

腹腔鏡發現意外膽囊癌后即可進行治療,如果膽囊癌在NevinⅢ期以上有必要行二次根治術。但NevinⅢ、Ⅳ期的術后生存率低。

[1]Romano F,Franciosi C,Caprotti R,et al.Laparoscopic cholecystectomy and unsuspected gallbladder cancer[J].Eur J Surg Onco1,2001,27(3):225～228

[2]張啟瑜.膽道腫瘤[M].張啟瑜.錢禮腹部外科學[M].北京:人民衛生出版社,2006:618～619.

[3]Contini S,Dalla Valle R, Zinicola R.Unexpected gallbladder cancer after laparoscopic cholecystectomy: an emerging problem? Reflections on four cases[J]. Surg Endosc,1999,13:264～267.

[4]王炳生,秦凈,鄧杰,等.上海市膽道癌診治情況的調查和分析[J].中華外科雜志,2005,43(7):455～459.

[5]張永杰.膽囊癌的手術治療及相關問題[J].肝膽胰外科雜志,2003,15(1):7～8.