抗生素圍手術期沖擊治療慢性鼻-鼻竇炎對FESS術出血的影響①

官樹雄

(廣東醫學院附屬厚街醫院耳鼻咽喉科 廣東東莞 523945)

隨著現代光學及電子技術的發展,功能性鼻內窺鏡手術(FESS)在70年代后,鼻科學者應用現代科學新技術開創了功能性鼻內窺鏡鼻竇手術,為手術治療慢性鼻竇炎、鼻息肉邁出了新的一步。手術中不僅病灶清除準確,而且由于注重結構標志的辨認,副損傷的可能性由此減少,亦提高了手術的安全性。但由于術中出血、術后未經隨訪,術后沒有經規范化的綜合治療,部分患者治療仍然不佳,仍有一部分患者復發,需進行二次手術,其主要原因是術中出血,使術者在手術中看不清解剖結構,手術無法在從容中進行。如何控制術中出血,成為提高手術療效的關鍵。本文對58例同期行經鼻內鏡鼻竇手術的患者進行研究,比較術前規范治療的時間對內鏡鼻竇手術中出血的影響,報道如下。

1 臨床資料

慢性鼻-鼻竇炎58例,分成治療組1和治療組2(A、B組)。

治療組1(A組)30例,男23例,女7例;年齡14～75歲,平均36.78歲;病程5～38年,平均8.4年。按2008年南昌標準[1]分型,慢性鼻-鼻竇炎(無鼻息肉)5例,慢性鼻-鼻竇炎(有鼻息肉)25例。伴有嚴重鼻中隔偏曲者5例,伴有變應性鼻炎者3例。

表1 2組鼻內鏡術中出血量的比較

治療組2(B組)28例,男25例,女3例,按2008年南昌標準[1]分型,慢性鼻-鼻竇炎(無鼻息肉)5例,慢性鼻-鼻竇炎(有鼻息肉)23例。伴有嚴重鼻中隔偏曲者4例,伴有變應性鼻炎者2例。

全部患者均有鼻塞、流膿涕,部分伴有嗅覺減退或消失、面部壓迫感或脹痛等癥狀,術前均常規行副鼻竇冠狀位CT掃描,術前全部患者的出、凝血時間及肝、腎功能均正常。

入院后的2組均接受規范化[2]圍手術前期處置:(1)靜脈滴注廣譜抗生素,每天2次,3～7d;(2)腎上腺皮質激素局部與全身用藥:局部用糠酸莫米松噴鼻劑或布地萘得噴鼻劑3d;靜脈滴注地塞米松10mg,每日1次,3d;(3)減充血劑:鼻塞通,每日2次,3d;(4)鼻腔分泌物清理:每1～2天用吸引管吸出鼻腔內分泌物,3～7d;(5)相關疾病的處理:控制高血壓,收縮壓在130mmHg(1mmHg=0.133KPa)以下,舒張壓80mmHg以下;糖尿病患者將血糖控制在8mmol/L以下。A組患者以上規范化治療中抗生素沖擊治療7d,B組患者以上規范化治療中抗生素沖擊治療3d,除抗生素沖擊治療外,余治療時間均為3d。

2 手術方法

患者取仰臥位,頭略偏術者,強化+局麻28例(其中A組10例,B組18例),以術前5min杜冷丁50～100mg,氯丙嗪25～50mg,肌肉注射強化麻醉,以1%丁卡因30mL+1:1000腎上腺素3mL浸濕的棉片進行表面麻醉,充分收縮和麻醉總鼻道、中鼻道、嗅裂2次,每次不少于5min,在有鼻息肉的患者,則用鼻息肉切割器切除大部分息肉后,再麻醉中鼻道,再進行局部浸潤麻醉,在中鼻甲前端、鉤突前緣和中鼻甲后端附著處外側注射1%利多卡因注射液(含腎上腺素以每4mL利多卡因加1滴腎上腺素),各2mL;全身麻醉30例(其中A組19例,B組10例),用生理鹽水代替丁卡因+1:1000腎上腺素進行粘膜收縮。以上術前均加用立止血1ku,必要時術中加用1ku。手術參照Messerklinger術式,切除鉤突、篩泡,摘除息肉,根據不同病情開放前篩、全篩,全蝶篩,擴大上頜竇、額竇或蝶竇自然開口,10例患者施行下鼻甲下緣部分或大部分切除,8例患者(其中A組5例,B組3例)施行鼻中隔偏曲同期矯正術。5例患者術中施行了控制性低血壓。

3 出血量的計算

將負壓瓶內的總量減去術中用于沖洗的生理鹽水,加上鼻腔壓迫止血用的紗條血量(每10cm大約吸血量為1.5mL),即為手術的總出血量(吞入胃內的血液和口腔、鼻腔的分泌物量不計在內)。

4 結果

5 討論

出血是內窺鏡鼻竇手術中最常遇到的問題,出血會干擾,污染鏡面,影響手術的順利進行。圍手術期用抗生素控部炎性感染,用激素抑制炎癥細胞的浸潤,減輕血管擴張性,抑制變態反應,可以有效的減少術中出血[3]。炎癥是引起術中出血的主要原因,有研究表明[4],鼻腔、鼻竇長期的炎癥刺激導致其骨質和粘膜的毛細血管增生明顯,炎癥組織中白細胞浸潤,釋放許多炎癥介質及細胞因子(如:組胺、5-羥色胺、前列腺素、白三烯、血小板激活因子等)導致炎癥局部的血管擴張、增加血流量和血流速度;如果患者鼻腔曾接受過手術,炎性和瘢痕組織中會出現血管增生,這些增生的血管收縮性差,以上均是術中引起出血較多的主要原因。

在慢性鼻-鼻竇炎圍手術的規范化治療中[2],術前較大劑量的抗生素、激素靜脈用沖擊治療可有效減少出血量[5]。本研究表明,在同樣規范手術操作下,應用激素及減充血劑在同樣時間下,術前應用抗生素沖擊治療中,抗生素沖擊治療直接影響術中出血量的多少,沖擊治療3d的出血量與沖擊治療7d的出血量差異有統計學意義。

[1]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009(44):6～7.

[2]許庚.加強慢性鼻-鼻竇炎圍手術期綜合治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008(1):3～4.

[3]史劍波,楊欽泰,文衛平,等.慢性鼻竇炎鼻息肉圍手術前期處理對術中出血影響的觀察[J].中華耳鼻喉科雜志,2003:202～205.

[4]武忠弼.病理學[M].北京:人民衛生出版社,1996.

[5]鮑愛春,支紀治,石光明.術前抗生素激素沖擊治療對內窺鏡鼻竇手術中出血量影響[J].中國醫藥衛生,2007(6):41～42.