G n R H-a聯合炔諾酮治療子宮腺肌病合并不孕癥的療效觀察

游勇

(湖北省蘄春縣第三人民醫院婦產科 湖北蘄春 435300)

子宮腺肌病是臨床中比較常見的一種良性子宮疾病,其病理機制主要是患者子宮內膜腺體與間質成分侵入到子宮肌層部位。近些年來,隨著此疾病的發病率不斷上升,越來越受到人們廣泛的關注。針對此種疾病的藥物性治療,國外已開展了多種藥物與GnRH-a“反加療法(ART)”的研究和探討[1],治療效果尚可。通過本項聯合藥物治療研究,觀察促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)與炔諾酮治療子宮腺肌病合并不孕癥的臨床治療療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部15例患者均經過本院婦科檢查和臨床確診為子宮腺肌病,有以下臨床癥狀,如痛經、下腹部疼痛不適、不孕;婦科檢查結果顯示:子宮體積增大、子宮觸診有明顯疼痛感覺;血清指標CA125水平明顯出現增高;B超影像學檢查結果顯示子宮體積均勻出現增大,或者發現有包塊出現。患者不孕時間為2.5～9年,平均為(4.8±0.9)年;年齡為28～36歲,平均為(32.4±3.6)歲;上述患者的月經周期均規律,無全身性嚴重疾患,肝、腎等臟器功能正常,3個月內沒有用過激素類藥物,患者輸卵管通暢,沒有明顯阻礙,沒有發現其它導致不孕的原因。

1.2 治療方法

皮下注射3.75mg劑量的GnRH-a(抑那通、醋酸亮丙瑞林緩釋劑),每月1次;口服2.5mg劑量的炔諾酮藥物,每日1次。在月經周期開始的第5天開始用藥,當治療療程達到3個月的時候再對治療療效進行判斷。從治療結束并且月經恢復開始,1個月時期內無卵泡發育情況,或者卵泡發育狀態不成熟,則需要采取促排卵治療措施:從月經恢復的第5天起開始每日口服50～100mg劑量的氯米芬,連續服用5d為1個治療療程,一共需要使用1～3個治療療程,必要的時候還需要施行人工授精方法進行處理。

1.3 觀察方法

(1)所有患者需要每月隨診1次,囑咐患者觀察自身的基礎體溫和痛經程度等各方面的具體變化,并作詳細記錄。

(2)在治療前和治療后以及每次月經結束后等時間點,采用慢性疼痛分級問卷法(chronic pain grade questionnaire)給予患者的主觀臨床癥狀進行評分。

(3)在治療前和治療3個月以及用藥6個月的時間點,進行血清指標CA125和生殖激素指標(FSH、LH、E2)的放射免疫法測定,血清指標CA125≥35kU/L認為是陽性表現。

表1 子宮腺肌病治療前后痛經程度相關指標及子宮體積的變化(±s)

表1 子宮腺肌病治療前后痛經程度相關指標及子宮體積的變化(±s)

注:與治療前比較,*P<0.01

?

表2 2組治療前后血清性激素水平及CA125變化(±s)

表2 2組治療前后血清性激素水平及CA125變化(±s)

注:與治療前比較,*P<0.01

?

(4)影像學方法:治療前和用藥6個月的時候采用盆腔B超影像學檢查。

(5)停用GnRH-a藥物治療,并且月經恢復以后,開始采用B超影像學監測患者的卵泡發育情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行統計,應用配對t檢驗,P<0.05,表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后痛經癥狀及子宮體積的變化

15例子宮腺肌病患者,治療前痛經程度的各項指標評分與治療3、6個月以后的相應評分進行統計學比較,患者痛經程度的評分隨著治療時間延長明顯出現下降。治療前與治療3個月以后比較,P<0.01;治療前與治療6個月以后比較,P<0.01。治療前B超測定子宮體積大小平均約為10孕周大小,1～3個腺肌瘤。與治療前比較差異有顯著性意義(P<0.01),見表1。

2.2 血清性激素水平及CA125測定

用藥3個月和6個月后血FSH、LH、E2及CA125水平即較治療前明顯降低(P<0.01),其中E2水平已經達到了絕經期水平,見表2。

2.3 停藥后月經恢復與排卵情況

停藥以后44～121d(平均60d)患者的月經開始恢復,3例患者停藥當月出現妊娠,其余12例患者行B超影像學監測,9例患者發現有卵泡的正常發育情況,其中7例患者發現有優勢卵泡出現,最后有3例患者成功受孕;沒有受孕4例患者,在進行第2個周期B超影像學監測的同時,外院采取人工授精方法,最后有3例患者成功受孕;對沒有發現卵泡正常發育情況以及卵泡發育不成熟的患者,采用50～100mg劑量的serophene治療,每天1次,連續治療5次,總共1～3個療程。其中2例患者出現受孕。故最后的總妊娠率達到73.3%。治療期間所有患者均沒有出現明顯不良反應癥狀。

3 討論

子宮腺肌病是子宮內膜及腺體組織成分侵入到子宮肌層部位的病理改變,目前關于此種疾病的具體病因還不是十分清楚,其臨床表現主要是痛經和不孕。沒有生育要求的患者可以采取手術切除子宮的治療方法,而對于年輕、尚未生育的患者來說則不適合。有相關研究結果顯示:有大約40%的子宮腺肌病病例缺乏孕激素受體[2],因此有人認為,患者使用孕激素藥物治療效果欠佳的原因可能與體內孕激素受體嚴重缺乏有著密切的聯系,而雌激素受體通常可在患者體內發現,因此子宮腺肌癥也被認為是一種雌激素依賴性疾病,故臨床上長期應用GnRH-a持續性的降低調節GnRH受體,并且抑制LH和FSH在患者體內的水平,從而降低雌激素水平,造成患者體內處于一種低雌激素狀態,達到藥物暫時性去勢作用。此外,GnRH-a對卵巢也有直接的抑制作用[3]。所以我們選用GnRH-a藥物治療子宮腺肌癥合并不孕。

GnRH-a是一種治療作用時間較長的促性腺激素釋放激素激動劑,其藥物藥理作用在機體的垂體部位,通過對垂體進行促性腺激素的調節作用,從而達到抑制卵巢功能的作用,最終導致患者體內持續處于一種低雌激素狀態[4]。有一些研究表明,GnRH-a藥物治療子宮腺肌病可以使得患者機體內處于低雌激素狀態,消除雌激素對子宮腺肌病的刺激作用,從而使得病灶出現明顯的縮小和萎縮現象[5]。子宮體積大小出現明顯的恢復是子宮腺肌病合并不孕患者能夠出現正常妊娠的基礎。而炔諾酮藥物則可以使內膜雌激素受體的合成受到明顯的抑制,從而發揮其較強的內膜增生拮抗藥理作用[6],最終引起異位內膜出現顯著的萎縮,月經量大大減少,在較短的時間內有效的將痛經臨床癥狀予以控制。

本研究結果證實:GnRH-a與炔諾酮聯合應用于治療子宮腺肌病合并不孕癥,痛經的異常臨床癥狀可以得到完全的緩解,B超影像學檢查結果提示:子宮腺肌癥病灶出現基本消退,80.0%(12/15)的患者子宮體積大小和形態可以恢復到正常狀態;血清指標CA125、FSH、LH、E2的水平顯著出現降低(P<0.01);患者的妊娠率明顯改善,治療以后的妊娠率可達到73.3%。上述結果均說明,GnRH-a與炔諾酮聯合應用是一種有效的治療方法。

[1]Surrey ES.Steroidal and nonsteroidal“addback”therapy: extending safety and efficacy of gonadotropin2releasing hormone agonist in the gynecologic patients[J].Fertil steril,1995,64:673～685.

[2]Jeffrey R,Nelson DO,Stephen L,et al.Long-term management of adenomyosis with a gonadot ropin-releasing hormone agonist:a case report[J].Fertil Steril,1993,59(2):441～443.

[3]Vignali M.Molecular action of GnRH analogues on ectopic endometrial cells[J].Gynecol Obstet Invest,1998,45(Suppl):2～6.

[4]Perry CM,Brogden RN.Goserelin:a review of its phmacodynamic and phmacokinetic properties and therapeutic use in benign gynaecol ogical disorders[J].Drugs,1996,51(4):319～346.

[5]康佳麗,夏薇,陳麗瑜,等.促性腺釋放激素激動劑治療子宮腺肌病合并不孕[J].中國實用婦科與產科雜志,2001,17(5):359～360.

[6]張莉嘉,翁梨駒.左炔諾孕酮宮內系統臨床使用5年的安全性研究[J].中華婦產科雜志,2001,36:675～677.