急性腦血管意外的C T、M R診斷指導臨床治療

朱德才 李雙生

(安徽省亳州市人民醫院南院急診科 安徽亳州 236800)

急性腦血管意外是常見的危急重癥,是目前人類死亡的三大病因之一。對其早期行之有效的治療有效降低病人的病死率和致殘率,是影響其預后的關鍵,但如何選擇正確的檢查,及時診斷,提高療效,仍是臨床治療的關鍵問題。因此,臨床上對急性腦血管意外病人的盡早診斷提出了更高的要求。我院急診2004年1月至2009年6月共收治急性腦血管意外151例,分別進行CT或MR檢查,其中顱腦MR檢查包括T1WI(T1加權像)、T2WI(T2加權像)、Diffusion(自由水抑制彌散成像)等掃描序列,明確診斷后對腦梗死患者采取靜脈溶栓、綜合治療等方法進行治療,對腦出血患者,根據出血情況,采取保守、微創或外科手術治療,下面對CT、MR的診斷在臨床治療中的價值作一介紹。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共151例,男89例,女62例,年齡26～85歲,平均年齡為(57.23±12.44)歲。既往有高血壓病史143例,占94.7%,其中76例能長期規律用藥,有風心病史11例,曾患過腦梗死或腦出血32例。入院時79例均有偏癱,其中不完全性偏癱49例,語言障礙112例,意識障礙126例,一側瞳孔散大34例,雙側瞳孔散大12例。

1.2 影像學檢查

本組病例首次入院時均常規行頭顱CT掃描。顱腦CT掃描為軸位平掃,檢出腦出血64例,亞急性期腦梗死66例,21例患者行CT檢查未見明顯新鮮梗死灶者再行MR檢查,檢查序列包括AX T1WI(軸位T1加權像)、AXT2WI(軸位T2加權像)、Diffusion、 SAG T2WI(矢狀位T2加權像)等,共檢出急性腦梗死17例,MR掃描顯示梗死區均呈等T1、稍長T2信號,梗死區鬧夠變淺甚至消失;超急性期腦梗死4例,MR掃描發現梗死區均呈等T1、等T2信號,Diffusion像上呈明顯高信號,診斷為超急性期腦梗死。64例為腦出血患者,CT檢查出現腦疝為48例。

2 治療方法與結果

2.1 治療方法

根據影像學檢查結果,對于超急性腦梗死患者,即梗塞時間＜6h者,進行靜脈溶栓治療,用尿激酶100～150萬單位,溶于100～200mL生理鹽水中,經靜脈滴入30min滴完。有溶血禁忌不能抗凝治療而僅給予一般對癥處理7例。高血壓腦出血患者幾乎均在急診科就診,CT即可明確診斷,根據CT測算出血部位、出血量、中線移位程度等,在采取緊急完善其它輔助檢查、切開氣管,保護腦組織,及時應用止血藥物的同時,對發病至就診在6h之內的患者應立即行微創治療,以提高患者的生存率及生活質量。對于出血量40mL以上和有繼續出血可能等患者要及時轉送神經外科進行開顱清除血腫。如病情比較穩定,意識狀態好,CT提示出血量少,未見再出血征象,可采取保守治療。

2.2 結果判斷具體結果。

本組患者中,腦梗死患者為87例,CT診斷符合率為87%,梗死時間＜3h者4例,14例經溶栓治療后,神經癥狀明顯改善,痊愈出院,3例出現梗死區出血(圖1～2),經積極治療后,癥狀好轉,2例因合并風濕性心臟病再次腦栓塞導致死亡。對于梗死時間超過10h以外的患者,病情較輕,采取保守治療,神經癥狀改善明顯。64例腦出血經顱腦CT檢查證實61例,3例CT檢查結果疑診為腦出血,經MR檢查證實為腦出血。

圖1～2患者,男性,49歲,右側肢體活動不靈8h入院,考慮為急性期腦梗死,隨即靜脈溶栓治療,2d后因癥狀加重復查顱腦CT掃描,經CT檢查顯示左側顳葉、島葉梗死區梗死區出血,考慮為溶栓后,血管再通,血液滲漏所致。

圖3～5患者,男性,51歲,系左側肢體活動障礙2h入院,顱腦MR檢查軸位T1WI顯示左側小腦半球小片等信號,T2WI顯示為稍短T2略低信號,周圍為稍長T2略高信號,MR診斷未能確診,經顱腦CT掃描證實為腦出血。

3 討論

圖1

(1)腦卒中是常見的危急重癥,分缺血性和出血性兩大類不同,兩者癥狀相似,但治療方法有明顯差異,因此在沒有進行CT、MR檢查,了解診斷結果前,是無法進行針對性治療的。顱腦CT檢查診斷為腦梗死患者,多為梗死時間超過24h,已經不宜行溶栓治療,一般認為,梗死時間超過10h,溶栓療效不明顯。而此時顱腦CT檢查不能發現梗死灶,而MR檢查采用Diffusion序列掃描多能發現早期腦梗死。溶栓治療前,必須是顱腦CT檢查確定無顱內出血、患者無出血素質,并做凝血象檢查。根據CT、MR診斷結果,對腦梗死患者實行溶栓治療,對于溶栓時機選擇,根據《中國腦血管病防治指南》中的有關規定,溶栓治療的時間窗是在發病后的6h內,基底動脈血栓溶栓治療時間窗和適應癥可適當放寬[1]。目前普遍認為在發病后6h內為最佳時機,稱“超早期治療”[2],有學者還提出[3]在發病后3h內溶栓效果最佳,此時可最大限度減少梗死灶的范圍及再灌注損傷,這時的治療目的是盡可能早的挽救尚處于可逆性損傷狀態的神經細胞,即缺血“半暗帶”區的神經細胞。

(2)懷疑為腦出血患者,將患者直接運送CT室進行顱腦掃描,CT檢查是排除有無腦出血的首選檢查,顱腦MR檢查對急性期腦出血的診斷價值不如CT檢查(圖3～5),然而對腦干出血的診斷則優于CT,因為在CT圖像上,腦干區不可避免產生放射狀偽影即“亨氏暗區”,影響診斷。CT檢查掃描結束后,經處理分析后可明確出血部位和量;根據出血量及程度制定相應治療方案,如病情比較穩定,意識狀態好,出血量少,采取內科保守治療。如患者頭痛明顯,癥狀不穩定,內科治療效果不佳的應盡早手術;出血量在20mL以上,則微創穿刺引流術治療早期腦出血,清除顱內血腫,因腦出血早期腦組織水、電解質相對正常,毒素少,神經組織壞死則少,神經功能恢復較快[4],因此越早手術可越早減輕血腫對腦組織的壓迫,以提高治愈率和生活質量。

圖2

圖3

圖4

圖5

(3)近年來國內外文獻大量報道提示腦血管意外發病年齡有年輕化趨勢,且以腦梗死多見。中青年腦梗死在歐美國家占腦梗死患者的2%～3%[5],國內報道為4.4%～15.9%[6～7]。中青年腦血管意外發病原因較多。首先,早發性動脈粥樣硬化不容忽視,據文獻報道發達國家20%的年輕腦血管意外患者是由動脈粥樣硬化引起,而且為中青年腦血管意外發病的主要因素之一[8]。其中高血壓、血脂異常、糖尿病、煙酒嗜好等均為早發性動脈硬化的主要原因[9];大量臨床資料發現,腦血管畸形是我國10～20歲的青少年和20～30歲青壯年腦出血的最常見病因。年輕人腦出血50%以上是由腦血管畸形所致。因此在對腦血管意外患者進行CT、MR檢查時,同時應注意病因的發現,腦出血患者CT檢查一般難以發現腦血管畸形的存在,如條件許可,MR檢查常能發現腦血管畸形,其中最常見的是腦動靜脈畸形,約占52%～77%,其次為腦血管瘤等。同時MR或增強CT檢查對發現動脈硬化有較大的檢出率。這將對腦血管意外的病因的發現及預防有重要意義。

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