矯正鼻腔中部異常結構對慢性鼻炎的療效分析

樓正才,羅利民,陳家海,吳小洪

慢性鼻炎的治療一直是鼻科學的難題之一,以往的外科治療主要針對下鼻甲,但由于引起鼻炎的病因未解除易導致反復發(fā)作。目前學者認為慢性鼻炎除持續(xù)感染、變態(tài)反應等常見因素外,鼻結構異常也是引起慢性鼻炎反復發(fā)作的主要原因。本科于 2007年 2月—2008年 2月對 55例慢性鼻炎患者分別予以鼻腔中部異常結構矯正術與微波治療,現將治療效果對比分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年 2月—2008年 2月本科共收治 55例慢性鼻炎伴鼻腔中部解剖結構變異患者,均保守治療 3～6個月癥狀無改善,均排除變態(tài)反應性鼻炎及鼻竇炎。55例患者中,慢性肥厚性鼻炎34例,慢性單純性鼻炎 21例。癥狀:間隙性或持續(xù)性鼻塞 55例,鼻腔黏液分泌29例,鼻后滴漏 17例;頭痛 11例。體征:下鼻甲黏膜肥厚血管收縮劑不敏感34例,下甲后端息肉樣變 19側。將 55例患者按手術意愿分為治療組和對照組。治療組 31例,其中男 17例,女 14例,年齡 21～51歲,病程 (4.3±2.2)年,鼻中隔高位偏曲 26例;中鼻甲肥大、反向偏曲等變異 34側,篩泡肥大 15側,鉤突肥大、內移等變異 20側,中鼻道黏膜息肉樣增生 7側;31例 62側中,47側鼻中部黏膜接觸。對照組 24例,其中男 12例,女 12例,年齡 19～50歲,病程(3.1±2.7)年,鼻中隔高位偏曲 15例;中鼻甲肥大、反向偏曲等變異 24側,篩泡肥大 11側,鉤突肥大、內移等變異 10側,中鼻道黏膜息肉樣增生 6側;24例48側中,34側鼻中部黏膜接觸。

1.2 治療方法 (1)治療組:局麻或全麻后,依據鼻竇 CT及內鏡檢查評估結果進行鼻腔中部異常結構矯正術,手術方式包括鼻中隔黏膜下切除術、中鼻甲成形術、鉤突及篩泡部分切除術等,形成弧度向后、寬度合適的中鼻道。術后中鼻道及嗅裂各填塞小塊膨脹海綿 2周,布地奈德鼻噴劑噴鼻 1個月,術后 3個月內 2周 1次內鏡檢查術腔情況;(2)對照組:1%地卡因腎上腺素棉片行鼻黏膜表面麻醉 3～4次,用耳鼻咽喉科微波治療儀,選擇功率為 60～80 W,行雙側下鼻甲微波治療至黏膜局部發(fā)白,術后 1個月內定期清理鼻腔,防止下鼻甲與中隔粘連。

表 1 兩組術后 1、3、6、12個月有效率比較 [n(%)]Table 1 The comparison of efficiency in 1,3,6,12 months after the operation

1.3 療效評定標準 痊愈:癥狀完全消失,鼻黏膜淡紅色,無黏性分泌物;顯效:術前癥狀改善,下鼻甲容積無明顯變化,但對血管收縮劑敏感性增強,局部鼻噴劑后癥狀明顯改善;無效:癥狀無明顯變化或出現新癥狀 (如嗅覺減退、鼻干等),鼻黏膜肥厚,暗紅色或瓷白色,有較多黏膿性分泌物。痊愈和顯效計為有效。

1.4 隨訪 術后 1、3、6、12個月時電話或門診隨訪患者并評估其療效。

1.5 統計學方法 采用 PEMS 3.1軟件包進行統計學分析,計數資料比較采用χ2檢驗,以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療結果 術后 1個月時對照組有效率顯著高于治療組,差異有統計學意義(P＜0.05);術后 3個月時兩組有效率比較差異無統計學意義 (P＞0.05);術后6、12個月時治療組有效率顯著高于對照組,差異有統計學意義 (P＜0.05,見表1)。

2.2 并發(fā)癥 治療組 31例術后均無鼻腔粘連,無一例發(fā)生鼻干、出血;術后 3～6個月中、下鼻甲形態(tài)恢復正常,黏膜色澤紅潤;對照組 24例中 19例術后有鼻干、反復鼻黏膜出血及鼻部不適等癥狀,7例下鼻甲與鼻中隔或鼻底粘連,術后 6個月時門診隨訪的 17例患者中 11例可見下鼻甲微波區(qū)黏膜瘢痕增生。

3 討論

傳統認為下鼻甲是慢性鼻炎的主要病變部位,近年來,人們注意到以鼻塞為主訴的慢性鼻炎除下鼻甲外,中鼻甲及鉤突等鼻中部解剖結構變異及黏膜慢性炎癥均可致鼻阻塞。研究表明,中鼻甲、下鼻甲上緣、鉤突及鼻中隔高位等解剖結構變異及黏膜接觸可導致空氣動力學特征異常[1-2],下鼻甲及竇口鼻道復合體等組織增生肥大、氣道橫截面積減小,鼻腔漿液腺分泌及鼻 -鼻竇黏液纖毛輸送功能異常,導致鼻阻力增加及組織器官功能失調[3-4]。但近年來,慢性鼻炎多數采用保守治療,其療程長,患者不易耐受。雖然局部鼻噴激素可有效緩解鼻部癥狀,但長期使用易出現耐藥減效現象。本研究結果表明,微波治療近期可有效緩解鼻通氣,但遠期鼻通氣改善 (術后 6、12個月時)不明顯,有效率與治療組有顯著差異,并出現鼻干、鼻部不適及嗅覺減退等癥狀。其原因是微波治療利用其熱效應可凝固縮小下鼻甲容積,增加鼻腔下部的通氣面積,使近期鼻通氣明顯改善。但微波治療可不同程度破壞下鼻甲骨及正常黏膜的生理功能[5-7],使下鼻甲黏膜纖維組織增生、瘢痕形成,黏液腺分泌功能減弱。因此,慢性鼻炎微波治療應選擇下鼻甲黏膜下微波,切忌黏膜表面微波,術后可口服ATP及擴血管藥以改善鼻黏膜微循環(huán)。其次,由于單純處理下鼻甲而忽視鼻中部解剖結構變異及黏膜接觸,導致鼻腔下部氣流量增加,鼻腔中部氣流量反而進一步減少,致患者術后仍有鼻堵塞感。臨床發(fā)現鼻腔中部存在解剖結構變異及中鼻道或嗅裂間隙狹窄,微波術后下鼻甲與鼻中隔及鼻底之間距離適中,客觀上經鼻呼吸正常,主觀上仍有鼻塞的患者經 1%麻黃堿或腎上腺素棉片收斂鼻中部黏膜,患者鼻堵塞感迅速緩解。因此,學者認為鼻中部解剖結構變異及黏膜接觸可導致鼻阻力增加[8]。

此外,正常情況下鼻竇分泌物沿中鼻道或嗅裂弧形往后下流至后鼻孔,但鼻中部解剖變異及黏膜接觸患者,由于中鼻道及嗅裂狹窄阻塞,造成分泌物引流異常,垂直或前下流至下鼻甲中后部或前端,長期炎性分泌物的刺激易導致下鼻甲黏膜肥厚、息肉樣變。本研究結果表明,治療組31例患者通過矯正鼻中部變異解剖及切除病變或接觸黏膜,適當擴大鼻腔體積,形成自上后下具有生理弧度的中鼻道。雖然近期由于鼻腔形態(tài)尚未完全改善,患者主觀鼻通氣效果低于微波組;但隨著鼻黏膜小血管正常發(fā)育,鼻黏膜血液循環(huán)、組織結構及正常功能得到改善,鼻甲形態(tài)及鼻腔黏液纖毛功能逐漸恢復,鼻腔得以恢復正常生理功能,遠期 (術后 6、12個月時)鼻塞、流涕等主觀癥狀明顯改善,其療效明顯高于對照組。但術中應避免損傷正常鼻黏膜,術后定期清理術腔,防止鼻腔粘連及生理通道的狹窄或閉塞。因此,慢性鼻炎的治療應針對病因治療,保守治療久之未愈的患者應進行鼻 -鼻竇CT影像學及內鏡檢查,及時矯正鼻腔中部解剖變異,切除不可逆黏膜病變或接觸黏膜,改善鼻腔黏液引流[9],營造符合生理弧度的中鼻道,方可有效持久緩解鼻塞。

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