體外電復律對致命性心律失常患者心臟標記物的影響

劉 進,劉克英,耿 恒,王 磊

434000湖北省荊州市第一人民醫院,長江大學附屬第一醫院急救中心

急性心肌梗死 (AMI)患者中約50%的死亡是發生在梗死后 60 min內,其主要原因是致命性心律失常。體外電復律治療致命性心律失常在臨床上應用非常廣泛。因致命性心律失常而就診的患者經緊急電復律后癥狀明顯緩解,但心肌酶譜和 (或)肌鈣蛋白呈陽性改變。這種陽性改變是由電復律損傷所致還是由急性心肌梗死引起存在爭議,體外電復律相關的心肌損傷的研究受到人們的關注。本研究對 78例致命性心律失常患者實施緊急體外電復律,探討體外電復律對心臟標記物心肌酶譜及肌鈣蛋白 I(cTnT)的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇 2005—2008年我院收治的院前及院內致命性心律失常需緊急電復律,復律成功且維持穩定血流動力學(平均動脈壓 ＞70 mm Hg,1 mm Hg=0.133 k Pa)12 h以上的 78例患者為研究對象。78例患者的臨床資料完整,排除創傷、既往心肌梗死、主動脈夾層、急性肺栓塞、心肌炎、慢性心肺疾病、終末期腎病等患者。根據冠脈造影和電復律成功后心電圖表現,分為兩組:AMI組 45例,男 28例,女 17例,年齡 45～75歲,平均 (52±8)歲,心律失常類型:心室纖顫 16例;室性心動過速 19例;血流動力學不穩定的心房纖顫 10例;梗死部位:前壁 20例;前間壁 16例,高側壁 5例;下壁 4例。非 AMI組 33例,男 20例,女13例,年齡 43～75歲,平均 (51±7)歲,心律失常類型:心室纖顫 11例;室性心動過速 14例;血流動力學不穩定的心房纖顫 8例。兩組患者的年齡、性別、心律失常類型間具有均衡性。

表 1 兩組電復律后臨床指標比較 (x±s)Table 1 Comparison of clinical indicators after electrical cardioversion between two groups

1.2 檢測指標及方法 兩組患者電復律前 (0 h)和電復律后 12 h采靜脈血測定肌酸激酶 (CK)、肌酸激酶同工酶 (CK-MB)、cTnI。除顫儀選用美國卓爾(ZOLL)除顫起搏監護儀。CK、CK-MB選用 ADVIA2400生化系統檢測,Bayery原裝試劑。以 CK＞195 U/L,CK-MB＞25 U/L為陽性。cTnI選用 ADVIA Centaur全自動化學發光免疫分析儀檢測,試劑、定標儀及質控品均為原裝。以 cTnI＞1.5 ng/ml為陽性 (原裝試劑,cTnI參考值 ＜1.5 ng/ml)。

1.3 統計學方法 采用 SPSS 10.0統計軟件進行分析,計量資料以 (x±s)表示,計量資料采用 t檢驗,計數資料采用χ2檢驗,以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者電復律累積次數及累積能量間差異無統計學意義 (P＞0.05)。兩組患者體外電復律前和電復律后 12 h,CK-MB、cTnI水平間差異有統計學意義(P＜0.05,見表 1)。兩組電復律前和電復律后 12 h CK-MB、cTnI陽性率間差異均有統計學意義 (P＜0.05,見表 2)。

3 討論

動物實驗已表明,重復體外電復律直流電擊可導致心肌損傷,臨床也發現體外電復律致 CK、CK-MB水平升高[1]。因此臨床上較普遍的認為電復律能量累積可導致心肌損傷。本資料也顯示,AMI和非AMI患者電復律后 12 h CK、CK-MB水平均升高。AMI起病急驟,部分患者胸痛的癥狀和心電圖的表現均不典型,因此對于這部分患者而言,臨床醫師必須通過定時測定血清心肌標志物來肯定或否定 AMI診斷。由于體外電復律可以導致心肌酶譜水平升高,對于以致命性心律失常為主要表現的不典型 AMI患者,電復律后 AMI的診斷非常困難。本研究結果顯示,AMI組和非 AMI組患者電復律后 cTnI水平間有明顯差異,對臨床診斷 AMI有一定提示價值。

有研究報道,選擇性對心房纖顫、心房撲動、心室纖顫進行體外電復律,其肌鈣蛋白不升高,心肌酶譜水平的升高均由骨骼肌損傷所致[2-3]。CK-MB一度被認為是判斷心肌損傷和診斷心肌梗死的金標準,而自從發現心 cTnI對心肌損傷具有高度的敏感性和特異性之后,肌鈣蛋白成為新的診斷心血管疾病的金標準[4-8]。cTnI可用于檢測 CK-MB無法檢測到的微小心肌損害,而且和 CK-MB不同的是,肌肉損傷對 cTnI檢查結果沒有影響。本研究表明,體外電復律后 12 h可致 cT-nI水平明顯升高,與 Piechota等[9]研究結果相同。本研究顯示,非 AMI組電復律前和電復律 12 h后 cTnI水平均未超過1.5 ng/ml,表明雖然體外電復律可引起cTnI水平升高,但升高程度并不影響AMI的診斷。cTnI被認為是一種心肌細胞損傷的特異性標志物,是心肌舒縮的調節蛋白,其水平的測定在判斷心肌損傷中有比血清酶學更高的靈敏度。因此,認為臨床上致命性心律失常患者,經緊急電復律后 cTnI顯示陽性,強烈提示 AMI的存在。對致命性心律失常高危時間段獲得緊急電復律救治后,cTnI陽性者醫生應迅速診斷,快速進入 AMI治療程序,爭取在最短時間內進行再灌注治療,降低病死率。

表 2 兩組患者電復律前和電復律后 12 h CK-MB及c TnI陽性率比較 〔n(%)〕Table 2 Comparison of CK-MB,cTnI-positive rate before and 12 hours after electrical cardioversion between two groups

1 鄧忠彬,薛智謀,王禹斌,等 .單雙相電震除顫對心肌損傷的研究 [J].上海實驗動物科學,2003,23(1):36.

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7 鄭秀霞 .心肌肌鈣蛋白Ⅰ對毒鼠強中毒心肌損傷的診斷價值 [J].中國基層醫藥,2005,12(7):803.

8 陳以初 .心肌鈣蛋白Ⅰ對不穩定型心絞痛患者近期預后的預測價值 [J].中國基層醫藥,2006,13(7):1115.

9 Piechota W,Gielerak G,Ryczek R,et al.Cardiac troponin I after external electrical cardioversion for atrial fibrillation as a marker of myocardial injury-a preliminary report[J].Kardiol Pol,2007,65(6):664-669.