腦卒中偏癱后遺癥期患者應(yīng)用減重步行訓(xùn)練的臨床研究

李翔,張雪艷,孫全義,楊春艷,井愛平

腦卒中偏癱患者早期進(jìn)行正規(guī)的康復(fù)治療能很大程度地改善運(yùn)動(dòng)及步行功能,提高日常生活活動(dòng)能力已經(jīng)在康復(fù)醫(yī)學(xué)界達(dá)成共識(shí),但由于我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡、患者及家屬的認(rèn)同度不高等問題,許多患者錯(cuò)過了最佳的康復(fù)時(shí)機(jī),遺留嚴(yán)重的肢體殘疾,尤其是步行功能無法恢復(fù)。近年來,減重步行訓(xùn)練(partial body weight support treadmill training,PBWST T)開始運(yùn)用于偏癱患者的早期訓(xùn)練,對(duì)其下肢運(yùn)動(dòng)和步行功能、日常生活活動(dòng)能力的提高有明顯的效果。本研究探討PBWST T對(duì)于腦卒中偏癱后遺癥期患者下肢痙攣情況、下肢運(yùn)動(dòng)功能、步行能力和日常生活能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年6月～2009年9月在本院住院和門診進(jìn)行康復(fù)治療的腦卒中偏癱患者28例,入選標(biāo)準(zhǔn):病程在1年以上;穩(wěn)定性腦卒中,患者和家屬能理解和配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①肢體重度攣縮畸形,Ashworth痙攣評(píng)分下肢為4級(jí);②并發(fā)老年性癡呆或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙;③嚴(yán)重的情感功能障礙;④不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作,嚴(yán)重肝、肺、腎功能不全等需嚴(yán)格限制活動(dòng)的患者。

按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組14例,男性 8例,女性6例;年齡為62～75歲,平均(67.71±3.87)歲;左側(cè)偏癱9例,右側(cè)偏癱 5例;腦梗死10例,腦出血4例;病程 12～28個(gè)月,平均(16.50±4.67)個(gè)月。對(duì)照組14例,男性 9例,女性5例;年齡65～72歲,平均(68.14±2.627)歲;左側(cè)偏癱8例,右側(cè)偏癱6例;腦梗死11例,腦出血3例;病程12～30個(gè)月,平均(17.07±5.06)個(gè)月。兩組患者在年齡、性別、病程、入院時(shí)病情嚴(yán)重程度方面均無顯著性差異(P＞0.05)。所有患者均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭部CT和/或MRI確診[1]。

1.2 治療方法 兩組患者臨床藥物治療基本相同,包括改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等治療。對(duì)照組以常規(guī)康復(fù)方法治療,主要為在手法降低肢體肌張力前提下完成軀干肌訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)移、平衡訓(xùn)練到步行訓(xùn)練。30 min/次,2次/d,每周5次,共8周。

治療組在每日1次的常規(guī)康復(fù)方法治療基礎(chǔ)上進(jìn)行PBWST T(江蘇錢璟康復(fù)器材公司生產(chǎn))。訓(xùn)練前后均由治療師使用手法降低肌張力,并在訓(xùn)練前充分活動(dòng)下肢各關(guān)節(jié),避免關(guān)節(jié)僵直影響訓(xùn)練和造成運(yùn)動(dòng)損傷。PBWSTT減重量一般從患者身體重量的30%～50%開始,每次步行訓(xùn)練30 min,1次/d,每周5次,共8周。采用間歇訓(xùn)練法,間歇頻率及間歇時(shí)間因人而異,主要是依據(jù)患者的耐受程度和疲勞恢復(fù)情況,由治療醫(yī)師具體掌握。運(yùn)動(dòng)平板起始速度一般為0.2 m/s,以后根據(jù)患者的情況逐步減少減重量、減少間歇次數(shù)、間歇時(shí)間和增加平板運(yùn)動(dòng)速度。在訓(xùn)練中,使用心電血壓遙控監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者心率、血壓,心率實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、血壓每10 min測(cè)量1次。若心率超過年齡標(biāo)準(zhǔn)化最高心率的70%、血壓超過180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或出現(xiàn)胸前區(qū)不適及頭暈等癥狀時(shí),及時(shí)停止訓(xùn)練。前幾次治療由治療師幫助患者有節(jié)律的運(yùn)動(dòng)下肢進(jìn)行行走,患者充分理解后由治療醫(yī)師通過口令和手法指導(dǎo)患者控制髖部、膝關(guān)節(jié)的活動(dòng),矯正患者異常步態(tài)。

1.3 評(píng)定方法 康復(fù)治療前和治療8周后,由同一名醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定。評(píng)定工具包括Ashworth痙攣量表(Ashworth Spasticity Scale,ASS)、功能性步行分級(jí)(functional ambulation category,FAC)、簡(jiǎn)式 Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)、功能獨(dú)立評(píng)定(Functional Independence Measure,FIM)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以(±s)表示,對(duì)計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料組內(nèi)采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

與治療前比較,治療后治療組與對(duì)照組的ASS、FAC、FMA及FIM評(píng)分均明顯改善(P＜0.05);兩組間比較,治療前各項(xiàng)評(píng)分均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后,治療組FAC、FMA及FIM評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05);ASS評(píng)分無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 各組治療前后各項(xiàng)評(píng)分比較

3 討論

隨著人口老齡化的來臨,我國(guó)腦卒中的發(fā)病率逐年增加,成為危及國(guó)民健康的重要疾病之一。偏癱是腦卒中最主要的功能損害,由于沒有及時(shí)地進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練,很多患者日常生活自理能力無法完全恢復(fù),而且隨著誤用綜合征的產(chǎn)生,肢體痙攣逐漸加重,自理能力反而減低。如何最大限度地恢復(fù)偏癱后遺癥期患者的運(yùn)動(dòng)功能,防止肢體痙攣的進(jìn)一步加重,提高獨(dú)立步行能力,從而最大限度地改善其生存質(zhì)量,是腦卒中偏癱康復(fù)需要解決的問題之一。

對(duì)于腦卒中后遺癥期的患者,尤其是很多下肢功能停留在Brunnstrom Ⅲ～Ⅳ期的患者,都存在誤用和廢用綜合征?；紓?cè)肢體伸肌和屈肌控制的不協(xié)調(diào),肌張力的異常,跟腱的攣縮,肌肉的萎縮以及心理等問題均可能使患者無法完成正確的步行,對(duì)其日常生活活動(dòng)能力也有很大的影響。常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練一般是使用建立在神經(jīng)生理學(xué)及神經(jīng)發(fā)育學(xué)原理上的神經(jīng)促進(jìn)技術(shù),通過運(yùn)動(dòng)模式的再學(xué)習(xí)來提高步態(tài)控制能力;增加下肢的負(fù)重能力等。但是,神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)對(duì)于腦卒中后遺癥期的患者效果并不很理想,尤其是對(duì)于已經(jīng)產(chǎn)生誤用綜合征的患者效果更差,同時(shí)訓(xùn)練過程所需要的時(shí)間也較長(zhǎng),患者往往無法堅(jiān)持,所以尋找一種有效的、患者易于接受的治療方法很有必要。

PBWST T是一種特定任務(wù)式訓(xùn)練(task-specific training),源于1982年Rossignol等用脊髓損傷的貓所進(jìn)行的步行訓(xùn)練實(shí)驗(yàn)[2]。近20年來開始應(yīng)用于偏癱患者[3]。這種訓(xùn)練方法不同于以往傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法中分別改善肌力、肌張力、關(guān)節(jié)分離運(yùn)動(dòng)和平衡能力等的專項(xiàng)訓(xùn)練,而是通過懸吊和保護(hù)裝置負(fù)擔(dān)患者部分甚至全部體重,幫助下肢不能負(fù)擔(dān)全部體重的患者處于直立狀態(tài),并且易于在治療師的輔助下讓患者不斷重復(fù)步行周期的一整套復(fù)合動(dòng)作來學(xué)習(xí)步行。PBWST T是建立在大腦功能重組和神經(jīng)可塑性基礎(chǔ)上的新的功能訓(xùn)練方法,目前認(rèn)為,減重步行訓(xùn)練的治療作用主要通過以下幾種機(jī)制實(shí)現(xiàn):①“中樞模式發(fā)生器”(central pattern generator,CPG)學(xué)說;②神經(jīng)系統(tǒng)可塑性理論與功能重組;③運(yùn)動(dòng)控制的“動(dòng)力系統(tǒng)”學(xué)說;④延遲反饋;⑤語(yǔ)言-觸覺暗示學(xué)說等[4]。近年來國(guó)內(nèi)外多家單位使用PBWSTT治療亞急性期腦卒中偏癱患者取得較好的效果[5-6],患者髖、膝、踝關(guān)節(jié)的控制能力及步行速度均能有明顯提高[7],另外,PBWSTT對(duì)于缺血性腦卒中后抑郁患者的療效也得到了證實(shí)[8]。

在本研究中,由于所有的患者病程都超過12個(gè)月,并且年齡均在60歲以上,很多患者都存在不同程度的肌張力增強(qiáng)、廢用和誤用綜合征,所以在進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和PBWST T之前均通過手法持續(xù)牽拉以降低患者下肢肌張力,并充分被動(dòng)活動(dòng)患者的下肢關(guān)節(jié);在訓(xùn)練過程中密切觀察患者下肢痙攣狀態(tài),如出現(xiàn)痙攣加重即刻停止,待肌張力減低后再行訓(xùn)練;訓(xùn)練結(jié)束后仍通過手法降低下肢肌張力。治療組經(jīng)過8周的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和PBWST T,下肢的運(yùn)動(dòng)功能、步行能力和步行運(yùn)動(dòng)模式及生活自理能力得到了明顯提高。

對(duì)于使用PBWST T改善腦卒中偏癱后遺癥期患者步行功能的效果,國(guó)外報(bào)道并不一致。Suputtitada等認(rèn)為短期效果不肯定[9],而Dias等認(rèn)為治療組不僅短期有效,而且在3個(gè)月后的隨訪中治療組與對(duì)照組比較效果仍然顯著[10]。我們認(rèn)為,對(duì)患者肢體肌張力的管理十分重要。本組研究提示,PBWSTT改善患者步行能力的優(yōu)勢(shì)并不在于減輕下肢痙攣,其優(yōu)勢(shì)由其他因素決定;同時(shí)本研究中的患者均為老年人,存在不同程度的廢用綜合征,而且學(xué)習(xí)能力不強(qiáng),而強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法對(duì)于腦卒中患者的步行及平衡功能的改善有明確的療效[11],所以通過PBWSTT這種強(qiáng)制性的主動(dòng)性功能訓(xùn)練不僅可有效地激活運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)和脊髓節(jié)律性運(yùn)動(dòng)中樞,而且對(duì)其廢用綜合征也能很好的修正。所以對(duì)于病程1年以上的腦卒中偏癱后遺癥患者進(jìn)行特定任務(wù)式的康復(fù)訓(xùn)練仍然能在各方面取得一定的療效并能阻止功能的減退[12-13]。

在減重訓(xùn)練的平板速度方面,雖然有報(bào)道在早期腦卒中偏癱患者使用減重平板步行訓(xùn)練時(shí),個(gè)體最大平板速度上加速接近正常步速,維持一段時(shí)間后再減慢平板速度比有限地增加平板速度更有效[14]。但對(duì)于本研究中的患者我們通過觀察發(fā)現(xiàn),患者無法適應(yīng)平板速度的頻繁變化,因?yàn)檫@增加了完成任務(wù)的難度,不利于患者信心的建立,這可能與本研究中患者均為老年人有關(guān)。對(duì)于平板角度,通過我們體會(huì)在0°～5°范圍內(nèi)比較合適,如果＞5°,對(duì)于后遺癥期患者雖然能起到牽拉跟腱,降低腓腸肌張力的作用,但隨著步行速度的加快,也容易造成痙攣的發(fā)生,這增加了肌張力管理的難度。

本研究中,治療組患者在每日2次的訓(xùn)練過程中均能耐受訓(xùn)練強(qiáng)度,未出現(xiàn)心腦血管系統(tǒng)的不良反應(yīng),且患者參與積極性高,家屬也有很高的認(rèn)同度。但相比于亞急性期患者,后遺癥期偏癱患者的減重訓(xùn)練,康復(fù)醫(yī)師和治療師花費(fèi)的時(shí)間和精力均明顯增多,主要體現(xiàn)在對(duì)其肌張力管理方面;另外對(duì)于其誤用綜合征

也不能完全糾正。所以對(duì)于此類患者治療的投入產(chǎn)出比不能忽視。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于減重步行訓(xùn)練機(jī)器人的研究[15]及改良的簡(jiǎn)易減重設(shè)備的使用[16]使我們看到了解決這個(gè)問題的前景。同時(shí)減重步行訓(xùn)練結(jié)合模擬真實(shí)環(huán)境設(shè)備[17]的使用及結(jié)合腦功能治療[18]對(duì)于是否能增強(qiáng)治療效果的探索也在進(jìn)行中。本研究?jī)H對(duì)近期的治療效果進(jìn)行了評(píng)價(jià),該治療方法對(duì)遠(yuǎn)期的治療效果仍需要進(jìn)一步觀察。

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