血液灌流聯合血液透析治療重度藥物中毒的臨床研究

鮑明征 李凡旺 任善強

藥物中毒是急診科比較常見的一種疾病，雖然大部分病例經過常規治療能夠治愈，但是對于重度藥物中毒，特別是伴有嚴重并發癥的患者，常規治療效果較差，死亡率非常高。相關報道發現，鎮靜劑類藥物中毒出現昏迷時病死率可以高達9.3%以上，而急性有機磷農藥中毒病死率可達8.5%以上［1］。近年來血液灌流聯合血液透析開始應用于治療重度藥物中毒。為了探討該種方法的效果，我們自2007年2月至2010年6月分別用血液灌流聯合血液透析和常規方法對重度藥物中毒患者進行了治療，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2007年2月至2010年6月來我科治療的94例重度藥物中毒患者，全部病例均符合重度藥物中毒的診斷標準［2］。其中男38例，女56例，年齡最大的為61歲，最小的為19歲，平均為39.4歲。藥物中毒類型：安定34例，氯丙嗪23例，泰爾登+氯丙嗪17例，卡馬西平+安定9例，魯米那+安定11例;患者病程最長為18 h，最短為3 h，平均病程在8.5 h。所有患者均處于昏迷狀態，10例伴有呼吸衰竭，腦水腫18例，肺水腫27例，低血壓或休克16例，肝功能不全6例，腎功能不全10例。將患者隨機分為觀察組和對照組，每組47例，兩組患者的性別、年齡、中毒類型及病程等狀況經過統計學處理，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組采用常規治療：患者入院并確診后給予抗感染，抗休克，糾酸，防止水電解質紊亂及洗胃、導瀉、低流量吸氧，靜脈補液和心電監護等，并給予特效解毒藥物如阿托品、膽堿酯酶復能劑及利尿劑進行治療;觀察組在常規治療的基礎上采用血液透析聯合血液灌流術，具體操作方法是：首先采用動脈(如橈動脈、足背動脈)、靜脈(如肘正中靜脈、大隱靜脈)直接穿刺或股靜脈置管的方法建立血管通路，然后應用灌流器及其透析器、碳酸鹽透析液進行聯合治療。在血液灌流前先應用5%的葡萄糖1000 ml對灌流器進行沖洗，以消除血路和灌流器內的空氣和活性碳顆粒，然后用含有20 mg肝素的生理鹽水500 ml沖洗灌流器備用。連接灌流器和透析器，注意連接順序為灌流器在前，透析器在后。肝素的首量為0.8～1.0 mg/kg，以后每隔0.5 h追加0.1 mg/kg，治療結束前半小時停止肝素的輸入。在治療結束后，根據患者具體情況可給予魚精蛋白預防出血。灌流過程中血流速度保持在150 ml/min左右，灌流時間約為2.5 h。嚴密監視患者癥狀和生命體征的變化。

1.3 統計學方法 采用SPSS 15.0統計軟件對數據進行處理，計量資料以均數±標準差(±s)表示，進行t檢驗，計數資料進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組和對照組治愈率的比較 觀察組治愈46例，死亡1例，治愈率為97.9%，對照組治愈38例，死亡9例，治愈率為80.9%，觀察組的治愈率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 觀察組與對照組治愈率的比較(例，%)

2.2 觀察組和對照組患者意識恢復時間和住院時間比較，見表2。

表2 兩組患者意識恢復時間和住院時間的比較

由上表可以看出，采用常規療法加血液灌流聯合血液透析治療，患者在意識恢復時間和住院時間上都明顯比單純應用常規療法短，兩組差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

藥物中毒是急診科比較常見的一種疾病，嚴重者可出現昏迷甚至死亡等，因此，對患者進行及時的搶救顯得極為重要。臨床上治療方法主要為抗感染，抗休克，糾酸，防止水電解質紊亂及洗胃、導瀉、低流量吸氧，靜脈補液和心電監護等常規處理，但是對于重度藥物中毒患者療效欠佳。目前國內普遍認為血液灌流聯合血液透析是治療重度藥物中毒的有效方法。血液灌流療法(H P)是將患者血液引入裝有活性碳的灌流器，其作用機理是灌流器內的活性碳有強大的吸附功能，一方面可以吸附血液中游離的毒性物質，同時還可以吸附已經結合到蛋白質或脂類上的毒性物質，進而達到快速清除體內讀物的作用，特別是對于有機磷和鎮靜劑中毒具有良好效果;血液透析(HD)則主要通過溶質的彌散作用達到清除機體內有毒物質的目的，它只適用于清除水溶性、不結合蛋白或血漿其他成分的毒物，并且對中分子量和大分子量毒物也沒有效果［3］。

為了探討該種方法的效果，我們分別用血液灌流聯合血液透析(HPD)和常規方法對重度藥物中毒患者進行了治療。研究發現，觀察組治愈率為97.9%，對照組治愈率為80.9%，觀察組的治愈率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05);觀察組患者意識恢復時間和住院時間分別為(4.5±2.7)h和(8.3±1.5)d，明顯短于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。結果與國內文獻報道相符［4，5］。將血液灌流和血液透析聯合應用，不但可以清除水溶性毒物，而且還可清除脂溶性及與蛋白或其他成分結合的毒物，尤其適用于合并有肝腎功能損害、心功能不全、酸中毒等多臟器功能衰竭的患者。

我們在治療過程也總結了一些經驗：①肝素的用量應當根據患者體重，出血傾向和血小板數量來確定;②由于灌流器對血小板具有不同程度的破壞作用，因此治療時應監測血小板的數量，若血小板破壞較多(＜70×109/L)時，在下次治療時需要用全血預先沖管;③常規治療中，洗胃務必及時、徹底，以免引起治療后病情“反跳”現象的發生;④治療過程中注意調整藥物劑量，因為血液灌流2 h時約有76% ～80%的毒物可被清除，而當血中毒物濃度在2 mmol/L以下時吸附率可達100%［6］。因此應當及時對治療藥物用量作出調整，以免產生不良后果;⑤在治療結束后，根據患者具體情況可給予魚精蛋白預防出血。

總之，重度藥物中毒在常規治療的基礎上加用血液灌流聯合血液透析治療具有很好的臨床療效，能顯著減少病死率，縮短意識恢復時間和住院時間，值得推廣應用。

［1］王質剛.血液凈化學.北京科學技術出版社，1992：270.

［2］韶清，周玉淑，劉仁樹.現代急性中毒診斷治療學.人民軍醫出版社，2002：654.

［3］許志華，侯長安，高紅.血液灌流聯合血液透析治療重度藥物中毒 3 8 例臨床觀察.中原醫刊，2005，32(24)：32.

［4］陳金安，張傳耀，王建剛，等.氯丙嗪中毒血液灌流療效研究.中國實用神經疾病雜志，2009，12(11)：67-68.

［5］鄭謙，王林森，季小琪.血液灌流搶救急性重癥藥物中毒8例.陜西醫學雜志，1996，25(6)：370-371.

［6］張鴻民，馬鐵鋒，王立松，等.重癥中毒患者的血液灌流治療.中國危重病急救醫學，1995，7(1)：222.