老年肺結核并發院內獲得性肺炎危險因素和病原菌特點

張日東 陳小燕 馮通明

(廣東省佛山市慢性病防治院 佛山 528000)

隨著社會的老齡化,老年結核病發病率在我國的發生出現上升的勢頭,2000年第四次全國結核病流行病學抽樣調查資料顯示[1],老年涂陽病例占到各年齡組的37.1%,老年肺結核住院患者增多,故對老年肺結核院內獲得性肺炎的研究尤為重要。為了解老年肺結核院內獲得性肺炎的危險因素和病原菌特點,我們對我院近3年來發生的140例老年肺結核院內獲得性肺炎的臨床資料進行回顧性分析,探討其危險因素和病原菌特點。

1 對象和方法

1.1 研究對象 我院2007年1月至2009年12月確診為老年肺結核院內獲得性肺炎的患者共140例,年齡65～95歲,平均 (68.3±6.8)歲,男性 84例,女性56例。肺結核診斷依據中華人民共和國衛生部制定的診斷標準[2],院內獲得性肺炎診斷標準依據2000年衛生部頒發的《醫院感染診斷標準(試行)》。

1.2 方法 (1)填寫統一規格的調查表,內容包括年齡、住院時間、基礎疾病、營養狀況、侵襲性操作、免疫抑制劑應用、細菌培養情況。擬確定下列9項因素為老年肺結核院內獲得性肺炎的危險因素：慢性肺部疾病、心腦血管疾病、營養不良、惡性腫瘤、糖尿病、免疫抑制劑應用、侵襲性操作、應用廣譜抗菌藥物和住院時間＞3周。(2)細菌培養標本均來自采用自然咳痰法采集的患者痰液標本。應用全自動細菌鑒定及藥敏測試儀進行細菌鑒定,按美國國家臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)2000年制訂的標準判讀結果。

1.3 統計學分析 對老年肺結核院內獲得性肺炎與危險因素之間的相關性,應用非條件logistic回歸分析法進行單因素及多因素分析,以比數比(OR)評估相對危險度,采用χ2檢驗,計數數據用百分率表示,數據處理應用SPSS10.0軟件完成。

2 結果

2.1 老年肺結核院內獲得性肺炎患者危險因素構成比 見表1。

表1 老年肺結核院內獲得性肺炎患者危險因素構成比

2.2 危險因素分析 按照擬定的9種危險因素,其單因素和多因素非條件logistic回歸分析,結果表明：慢性肺部疾病、心腦血管疾病、營養不良、惡性腫瘤、糖尿病、應用廣譜抗菌藥物和住院時間＞3周均為老年肺結核院內獲得性肺炎的危險因素,在危險因素構成比率中,排在第一位的是慢性肺部疾病,其次是心腦血管疾病(表2)。

2.3 病原學 共分離出致病菌17種,153株。結果顯示,老年肺結核患者合并院內感染的病原菌以革蘭陰性桿菌為主,第一位的病原菌為肺炎克雷伯菌,其次為銅綠假單胞菌,兩者約占本組致病菌的一半。病原菌菌株分布情況見表3。

表2 老年肺結核院內獲得性肺炎患者危險因素回歸分析

表3 病原菌菌株分布情況

3 討論

本研究顯示慢性肺部疾病、心腦血管疾病、營養不良、惡性腫瘤、糖尿病、應用廣譜抗菌藥物和住院天數＞3周均為老年肺結核院內獲得性肺炎的危險因素,在危險因素構成比率中,排在第一位的是慢性肺部疾病,其次是心腦血管疾病。考慮與以下因素有關：(1)肺結核導致組織結構破壞,喪失正常生理功能。盧德友[3]報道老年結核患者中累及雙側肺者多達68.4%,存在不同程度的支氣管和肺部結構破壞,出現干酪樣壞死物質、空洞、甚至出現毀損肺,復治患者大多數慢性遷延,對組織結構的破壞更為嚴重,病變支氣管腔內有大量的膿性分泌物,加上組織破壞嚴重,易出現局部支氣管阻塞,導致引流不暢;(2)慢性肺部疾病加重病情。老年人大多合并有慢性支氣管炎、COPD、支氣管擴張等慢性肺部疾病,也常常伴有肺部組織結構的破壞,進一步加重呼吸道分泌物的潴留,導致痰量增加且難于排除;(3)生理機能減退,防御功能下降。老年人全身器官功能衰退及細胞免疫功能降低,呼吸道黏膜表面的分泌型免疫球蛋白(IgA)減少,整體細胞免疫功能降低;(4)使用廣譜抗生素導致菌群失調。在肺結核病化療治療中,抗結核藥物中利福平、鏈霉素、阿米卡星、氧氟沙星等藥物均為廣譜抗生素,容易引起菌群失調和耐藥,以致革蘭陰性條件致病菌引起的感染不斷增加,增加醫院感染的發生率;(5)合并其他慢性基礎疾病、住院時間長等因素也可增加增加醫院感染的發生率。

本研究中,老年肺結核患者合并院內感染的病原菌以革蘭陰性桿菌為主,其中肺炎克雷伯菌占27.4%,銅綠假單胞菌占15.0%,兩者約占本組致病菌的一半;其原因可能是由于老年肺結核為慢性消耗性疾病,大多合并有慢性肺部疾病、心腦血管疾病、營養不良、惡性腫瘤、糖尿病等慢性基礎疾病,且長期接受抗結核藥物治療,合并使用激素和廣譜抗生素,使機體免疫功能受到抑制,導致菌群失調,加上此類患者吞咽、咳嗽反射受損,肺的特殊防御機能減低,易將口咽、胃腸、定植菌吸入氣道而導致機會性感染,不可避免地以致革蘭陰性條件致病菌引起的感染不斷增加。

由于老年肺結核患者常伴發肺內外多種疾病,出現明顯的臟器功能損害,機體免疫力差,加上住院時間長,廣譜抗菌藥應用等多重危險因素聚集,使老年肺結核院內獲得性肺炎發病率明顯增高[4],因此積極干預危險因素對控制老年肺結核患者院內獲得性肺炎尤為重要,我們認為,早發現和早治療肺結核以及慢性肺部疾病等基礎疾病,規范使用廣譜抗生素等對減少老年肺結核患者醫院感染的發生率尤為重要。由于老年肺結核患者合并院內感染的病原菌以革蘭陰性桿菌為主,第一位的病原菌為肺炎克雷伯菌,其次為銅綠假單胞菌,故對老年肺結核院內獲得性肺炎的治療,在未取得細菌藥敏結果前可根據其病原菌分布特點經驗性選擇抗生素治療。

[1]全國結核病流行病學調查辦公室.2000年全國結核病流行病學調查報告[J].中國防癆雜志,2002,24(2)：71-74.

[2]中華人民共和國衛生部.肺結核診斷標準.中華人民共和國衛生部通告(衛通[2008]2號)：WS288-2008.

[3]盧德友.1784例老年人肺結核臨床特點分析[J].中華老年醫學雜志,2005,24(7)：530-531.

[4]李文萍.老年肺結核患者合并醫院感染41例的易感因素與病原體分布[J].中國抗感染化療雜志,2001,1(4)242.