53例肺結核患者規律治療中痰菌轉陽的臨床分析

曹文利 陳崢 徐慶杰 韓躍飛 吳殷 王金玲 相希 屠德華

(1.北京老年醫院 北京 100095;2.北京昌平結核病防治所 北京 102200;3.北京宣武結核病防治所 北京 100045;4.北京市結核病控制研究所 北京 100088)

控制結核病的傳染及流行,關鍵是徹底治療涂陽結核病人,但在實施規律治療的過程中,由于種種原因不能達到預期目標,造成一定比例慢性傳染源。肺結核在規律治療過程中痰菌涂片轉陽(原涂片陰性轉陽,或陽性轉陰性后轉陽),對社會及家庭造成一定危害,值得關注,因此本文就對其發現過程及原因加以分析,以期為肺結核的臨床規律治療提供幫助。

1 資料和方法

1.1 病例來源 2007年1月—2008年10月收集肺結核規律治療就診管理的在我院結核門診肺結核470例,北京昌平結核病防治所529例,北京宣武結核病防治所480例,共計1479例。其中,初治1396例,占94.4%,復治83例,占5.6%。菌陰組：涂片陰性(S-),培養陰性(C-)846例;菌陽組：涂片陰性,培養陽性(C+)64例;涂片陽性(S+),培養陰性114例;涂片陽性,培養陽性455例。轉陽病例資料57例中(3.6%),除外依從性差4例,共53例。其中,初治46例(86.8%),復治7例(13.2%)。對結核患者規律治療過程中痰菌轉陽53例(我院34例,昌平12例,宣武7例)的原因進行分析。

1.2 痰菌轉陽的定義

1.2.1 痰結核菌陰性病例治療過程中出現轉陽。痰結核菌涂片陰性標準見有關定義,療效判定按《中國結核病防治規劃實施工作指南》制定標準[1]。

1.2.1 痰結核菌陽性病例治療過程中出現痰菌2次陰性后又出現痰菌陽性。

1.3 治療方案 抗結核藥物異煙肼(INH,簡寫H,0.15*100,上海醫藥有限公司信誼制藥總廠,國藥準字H31020495)、利福平 (RFP,簡寫 R,0.15*100,四川制藥制劑有限公司,國藥準字H51022396)或利福噴丁(RFT,簡寫R,0.15*20,無錫山禾集團福祈制藥有限公司,國藥準字H10940012)、吡嗪酰胺 (PZA,簡寫Z,0.25*100,成都錦華藥業有限責任公司,國藥準字H51020877)、乙胺丁醇 (EB,簡寫 E,0.25*100,成都錦華藥業有限責任公司,國藥準字H51020917)。強化期 H RZE,共2個月。繼續期HRE,共 4個月。方案即為：2H REZ/4HR。若不能治愈,則原規律治療方案不變或據藥敏,繼續規律治療6個月到8個月或據藥敏。除北京老年醫院結核門診采用利福噴丁,昌平結防所,宣武結防所采用利福平外,北京老年醫院結核門診,昌平結防所,宣武結防所采用治療方案,治療藥均相同(包括批號)。

1.4 治療管理方式 采用全程督導管理;治療前,療后2,3,5,6或8月檢查痰結核分枝桿菌的涂片與培養。

1.5 治療過程中檢查的內容 通過門診病人登記本,結核病人登記本及病例記載,了解每例病人的既往史及用藥史,臨床癥狀,X線,痰檢查,痰耐藥,采用改良羅氏培養基,藥敏檢測采用絕對濃度法,按《結核病診斷細菌學檢驗規程》制定的標準[2],治療用藥及隨診復查痰、X線胸片等。不規律治療的定義：規律抗結核治療中連續斷藥2周以上。

復治涂陽指曾接受過抗結核藥物規律治療超過1個月,痰涂片仍陽性的病人,包括(1)復發病人;(2)初治失敗病人;(3)其他規律治療中途轉陽病人。

1.6 療效判定 規律治療結束痰菌轉陰,X線胸片明顯吸收或完全吸收,即為好轉或治愈。

1.7 統計學分析 采用SPSS10軟件進行分析。計數資料用 χ2檢驗。單因素 logistic(Wald χ2)分析差異有統計學意義,P＜0.05。

2 結果

2.1 患者規律治療前的一般情況

2.1.1 性別 53例痰涂轉陽病人中,男42例,女11例。分別占79.2%和20.8%。

2.1.2 年齡 53例病人男性年齡20～54歲,女性26～63歲,平均年齡為：男 34.7歲,女 33.7歲;年齡分布中21～30歲組所占人數最多,比例最大(52.36%),其次是 51～60歲組(14.29%)。

2.1.3 是否空洞、并發癥及合并癥 有空洞16例(30.2%),合并癥：糖尿病 7例(13.2%),結核性胸膜炎5例(9.4%),支氣管結核5例(9.4%)。

2.1.4 發病部位 入選的53例肺結核痰菌轉陽的病人,無一例外或是單純右肺結核或是合并右肺結核的雙肺結核。其中單純右肺結核33例(62.3%),雙肺結核20例(37.7%)。

2.2 菌陰病例 治療過程中轉陽情況 53例病人中,治療前結核菌涂片培養均為陰性18例,結核菌涂片或培養陽性35例。涂片陰性,培養陰性18例：第2個月轉陽的7例(44.4%),1例有癥狀,病灶均有吸收;第3個月轉陽的2例(11.1%),1例有癥狀,1例病灶無變化,1例病灶有吸收;第5個月轉陽8例(44.4%),病灶有吸收。

2.3 菌陽病例 結核菌涂片或培養陽性35例：第3個月轉陽的13例(37.1%),無癥狀,病灶均吸收,第5個月轉陽的12例(34.3%),無癥狀,病灶吸收,第6個月轉陽的8例(22.9%),2例有癥狀,3例病灶惡化(7.7%),1例由于免疫疾病服用大量激素,且耐藥,5例X線胸片陰影吸收好轉,第8個月及以后轉陽的2例(5.7%),1例合并糖尿病,1例病灶有吸收。

表1 多因素logistic(Wald χ2)分析

2.4 耐藥情況 53例病人,耐藥的共有 16例(30.2%),其中有2例系非結核分枝桿菌感染(3.8%),其中第5個月轉陽有8例(50.0%)耐藥,轉陽與有無耐藥差異有統計學意義(確切概率,P＜0.01),病人耐藥情況與痰菌轉陽有關聯。14例初治病例中3例(16.7%)為初始耐藥。

2.5 痰菌轉陽(復陽)相關因素分析 轉陽與有無空洞差異無統計學意義(P＞0.05),轉陽與有合并癥、年齡、性別、差異有統計學意義(P＜0.05)(表1)。

3 討論

自從WHO推薦的全球結核病控制策略(DOTS策略)實施以來,基本上保證了病人實行合理化療,并得到妥善的化療管理,從而提高了治愈率,減少了傳染源,降低了疫情[4]。在肺結核規律治療過程中,有部分患者痰菌陰性后會出現轉陽,其原因如下。

合并癥以糖尿病最為常見,結核性胸膜炎,支氣管結核亦可見,有統計意義。肺結核有合并癥時注意查痰,尤其是化療療程結束前。

性別年齡：男性較多,年齡在20～39歲患者痰菌轉陽嚴重危害著社會的政治,經濟與家庭的安全,傳染更具危險性和廣泛性,尤其有孩子的家庭對下一代更具危害。結核防治所應對其密切接觸者進行篩查,值得注意!

耐藥：結核病復發的根源是規律治療開始時的“休眠菌”或規律治療過程中的“半休眠菌”。不規律治療者,繼發耐藥率增高。近年,國內文獻報道耐藥率在55.8%[3]與我們報道耐藥結果50%相似。藥物影響：治療糖尿病的藥物可影響抗結核藥的作用。此外,人們往往考慮較多的是由于各種原因使結核分枝桿菌產生耐藥,是否存在非結核分枝桿菌的感染往往考慮較少。我國非結核分枝桿菌感染率為15.4%,非結核分枝桿菌分離率為4.3%[4],53例患者中有2例系非結核分枝桿菌感染(3.8%),感染率明顯高于分離率。2000年全國結核病流行病學抽樣調查報告指出非結核分枝桿菌占全部分枝桿菌菌株的11.1%,較1984/1985年的4.2%和1990年的4.9%明顯增加[5]。耐藥也是一個痰菌轉陽不容忽視的因素。

治療月份與轉陽情況從以上數據中看到,以前3個月轉陽的占多數,但5個月后仍有菌陽患者,這就提醒我們在患者規律治療過程中應該尤其注意此階段痰的檢查和規律治療,防止患者自動停藥;特別是肺結核規律化療前痰結核菌檢查陰性,這是易被忽略的患者。

總之,耐藥、合并糖尿病、復治是肺結核痰涂片轉陽的主要原因;應予重視。

本文由于系回顧性分析,部分資料不夠完善,因此對治療中痰菌轉陽病例當需更多的關注和觀察。

[1]衛生部疾病控制司.中國結核病防治規劃實施工作指南[R].北京：中華人民共和國衛生部,2002.

[2]Hansler John,Becker Duller,Muller Wolf.Ultrasound controlled in-terstitial high frequency thermotheraphy(HFT T)in vitro studies of the bovine liver[J].Ultraschall Med,1998,19(2)：59.

[3]屠德華,張立興,蘇建年,趙莉.復發肺結核的耐藥狀況及化療效果[J].中華結核和呼吸雜志,2000,23：666-668.

[4]王宗仁,張宗德,張本.非結核分枝桿菌病的流行趨勢[C].非結核分枝桿菌病診治進展研討會,中華醫學會結核病學分會,中華醫學會結核和呼吸雜志編輯委員會,1999,深圳.

[5]全國結核病流行病學抽樣調查技術指導組,全國結核病流行病學抽樣調查辦公室.2000年全國結核病流行病學抽樣調查報告[J].中國防癆雜志,2002,24(2)：65-108.