80例老年肺結核繼發肺部真菌感染臨床相關因素分析

李進升 余榮深 王福生 陳宇

(廣東省高州市慢性病防治站 高州 525200)

老年肺結核病人營養情況差、免疫功能下降、肺組織及支氣管結構有不同程度的破壞,容易受到各種致病因子的侵襲。肺部真菌感染是肺結核患者,特別是老年肺結核常見的合并癥。近年來,隨著廣譜抗生素的廣泛應用,相關病例增加,已成為老年肺結核治療中的重要問題,故老年肺結核合并肺部感染的診斷和治療問題一直受到結核科醫師的關注。為了對我院老年肺結核病人繼發肺真菌感染危險因素、臨床特點、與影像學的關系及診治方法進行總結,我們收集了2004—2008年間80例老年肺結核并肺部真菌感染患者的資料,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 80例均為臨床及特異病原學確診的活動性肺結核病患者,年齡均≥60歲,連續3次以上痰真菌培養陽性。男51例,女29例,年齡60～85歲,平均年齡70.2歲。病史6個月～8年。且均有廣泛或聯合抗菌藥物及激素應用史,痰結核菌培養或涂片陽性,其中8例為耐多藥患者。病灶范圍≥3個肺野60例(占75%),伴空洞21例。80例患者多伴有基礎疾病。呼吸系統29例(36.2%),以慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、肺間質纖維化多見。糖尿病16例(20%)。伴結締組織病7例(8.8%),以紅斑狼瘡、類風濕多見。伴心血管疾病 6例(7.5%)。院外感染63例(78.8%),院內感染 17例(21.3%),貧血5例(6.3%)。

1.2 診斷標準和方法

1.2.1 肺部真菌感染診斷標準[1](1)血和肺組織學檢查1次陽性即確診。(2)痰和支氣管肺泡灌洗液中找到真菌菌絲和孢子,或培養出同一菌種3次以上陽性者;結合以下標準診斷為肺部真菌感染。①除基礎疾病表現外,近期有呼吸道感染癥狀加重的表現;②X線胸片或胸CT有滲出性改變或有真菌肺部感染相對特異的改變,如有曲菌球的X線表現;③有導致真菌感染治療方面的誘因,如長期應用廣譜抗生素、皮質激素和免疫抑制劑等。

1.2.2 肺結核診斷 符合2005年中華醫學會結核病分會制定的肺結核診斷標準[2]。

1.2.3 痰檢 患者入院時按常規方法留取合格痰標本或行纖維支氣管鏡檢查時收集支氣管肺泡灌洗液,按《全國檢驗操作規程》[3]分別進行真菌及細菌涂片、培養。

1.3 應用抗生素及激素情況 80例中64例聯合應用抗生素及腎上皮質激素,9例單用抗生素,7例單用腎上皮質激。發生真菌感染前連用廣譜抗生素2周以上,且多為2種抗生素,加上抗結核藥,則種類更多,時間更長。用激素治療最長達3年之久。

1.4 臨床表現 主要表現為咳嗽、咳痰、發熱等癥狀持續不緩解或癥狀好轉后再次加重,痰液黏稠,有拉絲現象或咳白色黏液膠凍樣痰,帶血絲,甚至咯血、呼吸困難。肺部啰音持續不消失或重新出現濕啰音。血白細胞升高者31例(38.8%)。X線胸片：53例表現為原發病灶惡化,僅13例出現新浸潤病灶,病灶無明顯變化者14例。

2 結果

2.1 真菌感染情況 80例老年肺結核合并肺部真菌感染患者按影像學特點分別為肺內病變占據≤1個肺野8例(10%)、1～2個肺野 12例(15%)、≥3個肺野60例(75%)和影像學顯示以浸潤和空洞病變為主占16例(20%)及以纖維化病變為主占64例(80%)。由此可見,隨著肺內病變的増多,真菌感染發生率増加,以肺內病變占據≥3個肺野多見(占75%),真菌感染易發生在病變以纖維化為主的肺結核患者(占80%)。

2.2 真菌培養及耐藥情況 80例均為單一菌種感染。采用沙保羅氏培養基,真菌鑒定使用YBC鑒定卡或相應生化試驗,并通過ROSCO紙片擴散法,在規定時間內測定抑菌圈的直徑,確定真菌菌珠的敏感(S),中介(I)與耐藥(R)。兩性霉素B(10μg)、伊曲康唑(8μg)判斷標準：抑菌圈≥15 mm(S),10～14 mm(I),≤10 mm(R)。酮康唑(15μg)﹑氟康唑(15μ g)判斷標準：抑菌圈≥20 mm(S),12～19 mm(I),≤11 mm(R)(表1)。

老年肺結核病人繼發肺真菌感染,以白色念珠菌感染最多見(占70%),且耐藥比例低。

2.3 治療及轉歸 本組病例抗結核均采用2HRZE/4HR(H：異煙肼,R：利福平,Z：吡嗪酰胺,E：乙胺丁醇)方案;8例耐多藥病例方案,包括利福噴汀、對氨基水楊酸異煙肼、丙硫異煙胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星等。病情允許時及時停用廣譜抗生素并及時按藥敏結果選用抗真菌藥物和/或搶占先機治療。80例中應用氟康唑75例(300mg靜滴或口服,1次/d,3 d后改為150 mg qd),應用伊曲康唑5例(200 mg,口服,1次/d),療程均為1周～2個月。同時加強營養支持治療及應用免疫增強劑。治療結果：80例患者中治愈 69例(86.3%),好轉 8例(10%),3(3.75%)例死于呼吸衰竭。

表1 7種真菌所占比例及對抗真菌藥的耐藥情況

3 討論

肺部真菌感染屬深部真菌感染,而深部真菌多為條件致病菌。是否引起感染取決于真菌的致病性、感染量、侵入途經和宿主的免疫情況等有關。近20多年來深部真菌感染呈持續增長趨勢,這與廣譜抗生素、腎上腺皮質激素等藥物的廣泛應用等有關。另外各種嚴重基礎疾病和長期臥床者也都容易并發真菌感染。而老年肺結核是慢性病,由于T淋巴細胞數量及/或功能下降;老年肺結核病人多伴有支氣管粘膜上皮受損,氣道反應性增高,導致其凈化作用減退,口咽部真菌易于下行,侵犯肺組織。同時最主要危險因素是基礎疾病和廣譜抗菌藥物不合理應用[4]。

分析本組80例病人,老年肺結核繼發真菌感染的臨床特點有以下幾點：(1)多有基礎疾病,以呼吸系統疾病及糖尿病多見,且大部分患者有應用腎上腺皮質激素史,這與國內外報道基本一致[5-6];(2)癥狀不典型,病史長,早期診斷困難,易誤診,往往較長時間應用廣譜抗生素或多種抗生素,引起菌群失調,從而導致二重感染;抗結核藥物長期應用也可引發真菌感染。尤其利福平是廣譜抗菌素,鏈霉素亦是常用抗生素,兩者長時間聯用會對體內菌群產生不同程度的影響,引起菌群紊亂,導致條件致病菌的感染。(3)病變廣泛,破壞多個肺段或肺葉,且空洞多。同時隨著肺內病變的増多,真菌感染的發生率増加,以肺內病變占據≥3個肺野多見(占75%)。且易發生在病變以纖維化為主的肺結核患者(占80%)。(4)以白色念珠菌最多,本文占70.0%,與文獻報道一致[7],且耐藥低,僅6株對伊曲康唑耐藥,占10.7%。白色念珠菌是一種條件致病菌,當機體免疫功能或一般防御能力降低,或正常寄居的微生物間相互制約作用失調,就易引起念珠菌病,同時白色念珠菌與孢子相比,不易被吞噬,其致病性増加。(5)據報道念珠菌感染死亡率高,但本組死亡率低(3.75%)。主要因為搶占先機治療原則。英國抗感染化療學會推薦的搶先機治療方案[6]：當出現肺部真菌感染特征如胸部CT出現不能用其他肺病解釋的現象時并且有下列1項：(1)痰涂片有真菌菌絲或孢子;(2)痰真菌培養陽性;(3)血清學陽性,為可能真菌感染,應進行搶占先機治療。國際上關于預防和治療嚴重念珠菌感染達成的一致共識認為存在下列危險因素,如應用抗生素治療超過14 d、留置靜脈導管、靜脈高營養、從2個以上無菌部位分離到念珠菌、腹部手術等時,應該先用氟康唑治療[8]。

綜上所述,臨床醫師應高度重視老年肺結核合并肺部真菌感染問題。包括：(1)積極治療基礎疾病;(2)合理使用抗生素,根據藥敏結果,盡量選用窄譜抗生素,嚴格控制劑量和療程;(3)嚴格控制腎上腺皮質激素、抗生素應用的適應證、劑量和療程;(4)盡可能減少或避免導致念珠菌感染的醫源性因素,如及時拔除靜脈留置管;(5)免疫功能低下者應加強支持療法等。對可能的肺部念珠菌感染,采取預防性治療等措施,將有助于肺部念珠菌感染的預防[9]。

[1]徐勁松,蔡紹羲,黃國明,涂小文,夏國際.肺部真菌感染的臨床特征和危險因素分析[J].臨床肺科雜志,2006,11(4)：441-442.

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[3]葉應嫵,王毓三,申子瑜.全國檢驗操作規程[M].北京：中華人民共和國衛生部醫政司,2006：871-885.

[4]錢小順,朱元鈺,許文兵,徐英春.127例肺部真菌感染的臨床分析[J].中華結核與呼吸雜志,2000,23(7)：417-419.

[5]肖志堅,翟秀琴.肺部真菌感染與相關疾病的臨床分析[J].中國誤診學雜志,2003,3(7)：1011.

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[7]廖竟志.老年人肺部真菌感染的診斷與治療[J].中華老年醫學雜志,2005,24(5)：329-331.

[8]陳亞紅,姚婉貞,王建麗.重癥監護病房肺部真菌感染的診斷與治療[J].中華結核與呼吸雜志,2004,27(3)：197-200.

[9]Ostrosky-Zeichnerl.Novel approaches to antifungal prophylaxis[J].Expert Opin Investig Drugs,2004,13：665-672.