合并糖尿病初治涂陽(yáng)肺結(jié)核111例分析

辛云巧

(北京市豐臺(tái)區(qū)疾病預(yù)防控制中心 北京 100071)

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,人民生活水平不斷提升,糖尿病的發(fā)病率也越來(lái)越高[1]。糖尿病合并肺結(jié)核的發(fā)病較一般人群高2～6倍[2]。兩病并存痰菌陽(yáng)性率高,傳染性強(qiáng),對(duì)社會(huì)危害性大,若能早期發(fā)現(xiàn),及時(shí)治療十分必要。為此我們對(duì)豐臺(tái)區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核科1997年1月—2009年6月收治的,戶籍人口合并糖尿病初治涂陽(yáng)肺結(jié)核進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源 1997年1月—2009年6月,豐臺(tái)區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核科登記本地戶籍人口初治涂陽(yáng)肺結(jié)核312例,治療過程中死亡10例、丟失4例、拒治5例、資料不全2例,選擇規(guī)律治療至少6個(gè)月并且資料較全的291例進(jìn)行研究,其中合并糖尿病患者111例,無(wú)糖尿病患者180例。

1.2 診斷 肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)按2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)制定的《肺結(jié)核診斷和治療指南》[3]。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)按WHO1999年頒布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。糖尿病先于肺結(jié)核病發(fā)現(xiàn)者70例(63.1%),兩病同時(shí)發(fā)現(xiàn)者41例(36.9%)。

1.3 治療管理 (1)抗結(jié)核治療：患者采用2HRZE/4-6HR(E)方案抗結(jié)核治療,如治療到2個(gè)月末痰菌檢查仍陽(yáng)性則延長(zhǎng)1個(gè)月的強(qiáng)化期,繼續(xù)期化療方案不變。療程結(jié)束時(shí)病灶吸收不佳的患者適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)治療時(shí)間9個(gè)月至1年,治療中定期復(fù)查痰菌、X線胸片、肝腎功能及血糖。(2)糖尿病治療：采用糖尿病健康教育、控制飲食、合理運(yùn)動(dòng)及藥物治療,如果療效不佳,用胰島素治療。(3)管理：所有患者均采用全程督導(dǎo)方式管理。

1.4 分組方法 合并糖尿病初治涂陽(yáng)肺結(jié)核111例為觀察組,同期非合并糖尿病的初治涂陽(yáng)肺結(jié)核病人180例作為對(duì)照組。觀察組中抗結(jié)核治療和控制血糖2月后空腹血糖(FBG)＜8.4 mmol/L輕度增高為1組,空腹血糖(FBG)≥8.4 mmol/L中重度增高為 2組[5]。觀察1組42例,觀察 2組69例,對(duì)照組180例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 3組資料數(shù)據(jù)采用對(duì)比方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,并采用χ2檢驗(yàn)的方法判斷各組間差異。

2 結(jié)果

2.1 人群分布情況 觀察組111例,男80例,女31例,男女之比為2.58∶1;年齡24～87歲,平均年齡53.95歲;30歲以下1例(0.9%),30～40歲13例(11.7%),40～50歲34例(30.6%),50歲以上63例(56.8%),其中 40歲以上年齡占 97例(87.4%)。對(duì)照組 180例,男112例,女68例,男女之比為1.65∶1;年齡14～84歲,平均年齡39.72歲。30歲以下 66例(36.7%),30～40歲 37例(20.6%),40～50歲33例(18.3%),50歲以上44例(24.4%),其中40歲以上年齡占76例(42.2%),觀察1組與對(duì)照組,觀察2組與對(duì)照組年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.77 χ2=42.99 P ＜0.05)(表 1)。

2.2 X線表現(xiàn) X線病變部位以下肺野為主觀察1組占 35.7%,觀察 2組占 36.2%,對(duì)照組占28.3%,觀察1組與觀察2組及對(duì)照組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.003 χ2=0.89 χ2=1.47 P ＞0.05)。病變累積相加2個(gè)肺野以上的觀察1組與對(duì)照組、觀察2組與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.92 χ2=7.10 P＜0.05)。有空洞形成觀察1組占97.6%,觀察2組占98.6%,與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表2)。

2.3 痰涂片檢查情況 所有患者治療前痰涂片檢查均陽(yáng)性,觀察組中2+以上者占73.9%,與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.22 P＜0.05),觀察1組與觀察2組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.21 P＞0.05),觀察1組與對(duì)照組,觀察2組與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.45 χ2=6.21 P ＜0.05)(表3)。

表1 初治療涂陽(yáng)肺結(jié)核合并糖尿病的人群分布

表2 各組X線表現(xiàn)

表3 2組患者痰涂片檢查對(duì)比

表4 各組患者治療痰菌情況對(duì)比

表5 各組患者治療6個(gè)月X線轉(zhuǎn)歸情況對(duì)比

表6 細(xì)菌學(xué)復(fù)發(fā)和藥物不良反應(yīng)情況

2.4 痰菌陰轉(zhuǎn)情況 觀察1組的患者治療2月末有81.0%痰菌陰轉(zhuǎn),與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.56 P＞0.05),觀察2組的患者治療2月末僅有58.0%的患者痰菌陰轉(zhuǎn),與觀察1組及對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.21,χ2=22.05 P ＜0.05)。療程結(jié)束時(shí)痰菌陰轉(zhuǎn)率分別是97.6%、94.2%、98.9%,3組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.14,χ2=0.01 χ2=2.88 P ＞0.05)。7例未陰轉(zhuǎn)的患者中,觀察1組1例治療7月末痰菌陰轉(zhuǎn);觀察2組4例,其中1例是MDR-TB患者,其余3例血糖控制不佳,通過積極控制血糖繼續(xù)原方案治療分別在8月末和10月末痰菌陰轉(zhuǎn),延長(zhǎng)治療時(shí)間至1.5年均治愈;對(duì)照組 2例,1例為多耐藥肺結(jié)核(耐SH)患者,1例治療7月末痰菌陰轉(zhuǎn)。2例耐藥者根據(jù)藥敏結(jié)果制定治療方案治愈(表4)。

2.5 胸部X線吸收情況 顯吸：病灶吸收≥原病灶直徑1/2;吸收：病灶吸收＜原病灶直徑1/2;未變：病灶無(wú)改變;惡化：病變?cè)龃蠡虺霈F(xiàn)新病變;依照1982年全國(guó)結(jié)核病防治學(xué)術(shù)會(huì)議制定的綜合療效標(biāo)準(zhǔn)[6]。觀察1組治療6月末有71.4%病灶顯著吸收,與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.03 P＞0.05);觀察2組治療6月末僅有43.48%顯著吸收.并有3例病灶擴(kuò)大,與觀察1組和對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.21 χ2=18.74,P ＜0.05)(表5)。

2.6 細(xì)菌學(xué)復(fù)發(fā)和藥物不良反應(yīng) 291例患者停藥1～3年期間8例痰菌陽(yáng)性復(fù)發(fā),觀察1組3例(7.1%),觀察 2組 3例(4.4%),對(duì)照組 2例(1.1%)。治療中有8例出現(xiàn)藥物不良反應(yīng),皮疹3例,胃腸道不適3例,經(jīng)過調(diào)整用藥時(shí)間和劑量,對(duì)證處理癥狀緩解繼續(xù)治療;肝損害2例,通過加強(qiáng)保肝,調(diào)整用藥等處理肝功能恢復(fù)正常繼續(xù)抗結(jié)核治療(表6)。

3 討論

3.1 本資料結(jié)果顯示 111例初治涂陽(yáng)肺結(jié)核合并糖尿病患者的平均年齡為53.95歲,其中40歲以上占 87.4%,說(shuō)明這類疾病以中老年居多[7],Dursun Tatar[8]等的研究也顯示糖尿病合并結(jié)核組患者中年齡大于50歲的占56.4%,非糖尿病組患者中年齡大于50歲的占14.1%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。111例患者中有41例(36.9%)在發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核同時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病,我們認(rèn)為對(duì)于40歲以上的患者,應(yīng)定期檢測(cè)血糖,以便早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者;對(duì)于糖尿病患者,特別是男性應(yīng)定期進(jìn)行X線胸片檢查,以便早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者。

3.2 糖尿病合并肺結(jié)核患者在X線影像上主要表現(xiàn)為位于兩肺上葉尖后段和下葉尖段的片狀或大片狀陰影并空洞形成,以及典型支氣管播散性病灶的散在斑片影[9]。但有學(xué)者認(rèn)為肺結(jié)核影像多不典型,X線胸片或CT檢查示病變范圍大,易侵犯多個(gè)肺野,位于中下肺野多見[10]。本組中病變累積相加大于2肺野占97.3%,與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,病變部位以下肺野為主占36.0%,與單純肺結(jié)核雖然無(wú)明顯差異,但是高于單純肺結(jié)核的28.3%。由此提醒醫(yī)生在臨床工作中,當(dāng)糖尿病患者X線胸片提示病灶范圍廣泛,即使是下肺野病變時(shí)也要警惕肺結(jié)核的發(fā)生,防止漏診。

3.3 合并糖尿病肺結(jié)核患者痰菌陽(yáng)性率高,排菌量大[11],本組中痰涂片2+以上占73.9%,是重要的傳染源。臨床上應(yīng)強(qiáng)調(diào)糖尿病患者有可疑肺結(jié)核癥狀時(shí)進(jìn)行痰結(jié)核菌的檢查,以便早期發(fā)現(xiàn)傳染源,早期隔離,早期治療。

3.4 糖尿病的糖代謝失調(diào)是促發(fā)結(jié)核病的主要機(jī)制,并導(dǎo)致結(jié)核病迅速惡化。活動(dòng)性病灶進(jìn)展的肺結(jié)核能促使糖尿病糖代謝紊亂,并使血糖難以控制[5]。肺結(jié)核合并糖尿病痰菌陰轉(zhuǎn)速度慢,Restrepo BI等的研究發(fā)現(xiàn)糖尿病組痰菌陰轉(zhuǎn)的中位時(shí)間較非糖尿病組長(zhǎng)5 d[12]。合并糖尿病的肺結(jié)核患者,結(jié)核病的療效與血糖水平密切相關(guān)。血糖控制后,結(jié)核病的抗結(jié)核治療才能取得療效,反之血糖控制不佳,抗結(jié)核藥物也難以奏效[13]。本組資料中空腹血糖控制在8.4 mmol/L以下的患者,痰菌陰轉(zhuǎn)和病灶吸收情況與單純肺結(jié)核組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,空腹血糖在8.4 mmol/L以上的患者,治療2月末僅有58.0%的患者痰菌陰轉(zhuǎn),42.03%的患者痰菌仍然陽(yáng)性,并且有4例患者(5.8%)在短程化療結(jié)束時(shí)痰菌持續(xù)陽(yáng)性,4例患者除1例是耐多藥肺結(jié)核,其余3例通過積極控制血糖分別在抗結(jié)核治療8月末和10月末痰菌方陰轉(zhuǎn)。短程化療方案可使94.20%以上的初治涂陽(yáng)肺結(jié)核病患者痰菌陰轉(zhuǎn),很好的控制了傳染源。但是病灶吸收不理想,有近30%病灶吸收不佳,特別是血糖控制不好者僅有43.5%顯效,多半患者病灶吸收不佳,為以后復(fù)發(fā)留下隱患,本資料顯示8例細(xì)菌學(xué)復(fù)發(fā)的患者6例合并糖尿病,療程結(jié)束時(shí)病灶吸收差,血糖控制不佳,空腹血糖均在8.4 mmol/L以上,糖化血紅蛋白可以反映取血前8～12周血糖總水平,為糖尿病控制情況的檢測(cè)指標(biāo)之一,建議有條件的機(jī)構(gòu)開展此項(xiàng)檢查監(jiān)測(cè)血糖水平。合并糖尿病初治涂陽(yáng)肺結(jié)核的治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)控制血糖及合理的抗結(jié)核治療,療程要長(zhǎng)于單純肺結(jié)核,療程1年[14]。

[1]劉智,蔡雄茂,羅瑞玲,孫燕芝,傅向東.263例肺結(jié)核合并糖尿病臨床分析[J].臨床肺科雜志,2007,12(9)：940-941.

[2]馬玙,朱莉貞,潘毓萱.結(jié)核病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).肺結(jié)核診斷和治療指南[S].中華結(jié)核病和呼吸雜志,2001,24：70-74.

[4]錢榮生.關(guān)于糖尿病的新診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型[J].中國(guó)糖尿病雜志,2000,8：5.

[5]謝惠安,陽(yáng)國(guó)太,林善梓,主編.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2000：421-430.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).肺結(jié)核化療法[J].中華結(jié)核和呼吸系疾病雜志,1982,6：381-385.

[7]姚公元,張勝男,潘建清,蘇建軍,何紅.糖尿病并發(fā)肺結(jié)核 85例臨床分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2007,34(12)：2370-2375.

[8]Dursun Tatar,Gunes Senol,Serpil A lptekin,Caglar Karakurum,Mert Aydin,Ipek Coskunol.Tuberculosis in Diabetics：Features in an Endemic Area[J].Jpn j infect dis,2009,62(6)：423-427.

[9]周新華.糖尿病合并肺結(jié)核的動(dòng)態(tài)影像學(xué)表現(xiàn)[J].中華放射學(xué)雜志,2000,34(9)：591-594.

[10]魏明,胡志敏,鐘玲糖.尿病合并初治肺結(jié)核226例的臨床對(duì)照分析[J].江漢大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2009,37(2)：88-90.

[11]王光明,吳沛霞,雷濤.肺結(jié)核合并糖尿病82例臨床分析[J].臨床肺科雜志,2007,12(7)：682-683.

[12]Restrepo BI,Fisher-Hoch SP,Smith B,Jeon S,Rahbar MH,McCormick JB,Nuevo Santander Tuberculosis T rackers.Mycobacterial clearance from sputum is delay ed during the first phase of treatment in patients with diabetes[J].Am J T rop Med Hyg,2008,79(4)：541-544.

[13]趙一紅,黃潤(rùn)堂,曹松,張振,李云,袁宛華.合并糖尿病肺結(jié)核患者的臨床治療分析[J].中國(guó)防癆雜志,2003,25(1)：47-48.

[14]曾正國(guó),王南華,王曼芝.現(xiàn)代實(shí)用結(jié)核病學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2003：389-392.