血液灌流搶救急性中毒28例臨床研究

朱向軍, 朱愛平

(江蘇省鹽城市第一人民醫院腎內科, 江蘇 鹽城 224006)

我院自2002年6月以來,對28例急性中毒患者成功地進行了血液灌流治療,療效顯著,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組28例均為我院2002年6月以來收治的急性嚴重藥(毒)物中毒患者,男11例,女17例,年齡15-65歲,平均 33歲。自服 25例,誤服 3例。其中入院前洗胃23例,未洗5例,中毒至血液灌流的時間2-72h。對照組 27例,男9例,女 18例,年齡17-68歲,平均 35歲。自服 23例,誤服 4例。其中入院前洗胃24例,未洗3例,未進行血液灌流治療,中毒至治療時間2-56h。其原發病因及治療前臨床表現見表1、表2。

表1 兩組藥(毒)物中毒患者的原發病因

表2 兩組中毒患者的臨床表現

1.2 血液通路:以Seldinger技術置入雙腔靜脈導管或直接穿刺動靜脈建立臨時血管通路,插管部位和穿刺部位見表3,靜脈導管留置時間最短1d,最長5d。

表3 28例中毒患者血液灌流時血管通路類型

1.3 方 法

1.3.1 治療時間和方法:采用廊坊產Aier碳腎YTS-150。血泵為金寶 AK-10型,血流量 100-200mL/min,時間2-3h。根據患者的病情灌流1-5次。

1.3.2 抗凝劑的應用:碳腎和管路使用前以0.2g/L的肝素生理鹽水預充浸泡1h。20例患者采用普通肝素全身抗凝,首劑 0.3-0.5mg/kg,追加劑量2-10mg/h;6例有出血傾向的患者用低分子肝素鈣抗凝,首量2000-3000iu,追加量400-800iu/h,2例上消化道出血者治療中不用抗凝劑,每隔0.5-1h以生理鹽水沖洗碳腎一次,每次100-200mL。

表4 兩組患者治療效果

1.4 統計學處理:兩組患者的治療結果昏迷清醒時間、平均住院天數以表示,兩組均數比較采用t檢驗,以P＜0.05有顯著差異,P＜0.01有非常顯著差異。

2 結 果

28例嚴重藥(毒)物中毒患者經常規解毒劑及血液灌流綜合治療后結果見表 4。治愈 26例,死亡2例。死亡原因:中毒時間過長,中毒藥(毒)劑量過大,并發肺水腫、腦水腫,最后死于呼吸循環衰竭。

3 討 論

血液灌流(Hemoperfusion,HP)是一種吸附型的解毒治療方法,即將患者的血液引出體外并經過血液灌流器,通過具有廣譜解毒效應的吸附器,清除體內有害的代謝產物或外源性毒物達到血液凈化的治療方法。本組資料結果證明血液灌流是搶救急性藥(毒)物中毒最有效的方法之一。

本研究通過對28例嚴重藥(毒)物中毒患者進行常規解毒劑及血液灌流綜合治療,取得了以下幾點體會:①應用血液灌流指征:毒物必須是可吸咐的,如脂溶性高、分布量大、易與蛋白質結合的藥(毒)物,且血漿血藥濃度已達到致死濃度者;嚴重中毒導致低換氣、低體溫、低血壓,經積極搶救病情繼續惡化或內科治療無效者;長時間昏迷伴肺水腫、腦水腫,有肝、心、腎功能不全致排泄藥物能力降低者,并參閱血液灌流清除藥(毒)物一覽表[1]。②血流灌流治療的時機:以服藥(毒)后6h內治療效果最佳,此時血中藥物或毒物濃度達高峰,且多以游離狀態存在,清除的效能最高[2]。但本組1例口服阿普唑侖3d,重度昏迷伴黃疸,血液灌流一次后患者神志轉清,二次后患者神志完全清楚,因此即使患者中毒時間較長,仍應進行血液灌流治療。③根據患者病情采用每日一次,每次2h;或每2h更換灌流器,連用2-3次。實驗證明:灌流2h吸附劑表面已接近飽和,毒素的血漿清除率明顯下降,再延長時間也不能增加清除率[3]。對少數嚴重患者可以更換新灌流器后繼續治療。血液灌流后數小時至24h,藥(毒)物可以通過腸道、組織間隙、內臟、肌肉,特別是血運少的脂肪組織彌散入血,使血中毒物濃度回升而再次昏迷或臨床癥狀加重,應給予二次血液灌流。④對低血壓患者,應立即減慢血液流速,將患者保持頭低腳高位,同時擴充血容量,必要時用升壓藥物,將患者收縮壓維持在90-100mmHg以上。呼吸衰竭和昏迷在藥(毒)物中毒時很常見,盡早血流灌流能在短期內大量清除藥(毒)物,可改善呼吸衰竭癥狀,促使患者意識恢復。血流灌流只能清除藥(毒)物本身,不能糾正藥(毒)物引起的病理生理改變。應同時采取其他綜合治療措施,以支持呼吸循環功能。本組多例均在升壓藥物及呼吸機支持呼吸情況下完成血液灌流治療而獲痊愈。⑤對暫時無法確定藥(毒)物性質特別是已出現肺水腫、腦水腫、深度昏迷者,可采用血液灌流和血液透析聯用,無論是脂溶性藥(毒)物還是水溶性藥(毒)物都能被清除,還能超濾脫水,減輕腦水腫、肺水腫,大大降低死亡率。本組4例并發肺水腫、腦水腫患者均采用血液灌流和血液透析聯用,經5次治療終獲痊愈。

本研究認為,血液灌流治療時應注意以下幾點:①對煩躁不安的患者宜采用股靜脈穿刺留置導管,有效防止導管的滑脫。②對有出血傾向者用低分子肝素鈣抗凝,上消化道出血者治療中不用抗凝劑,以生理鹽水沖洗,避免加重出血現象。③應注意因碳腎中活性炭吸附葡萄糖而出現低血糖反應,故先用葡萄糖預沖碳腎。④個別患者在治療中會出現畏寒、發熱等癥狀,為首次灌流綜合癥,其原因可能與血小板、白細胞和吸附劑表面相作用,釋放出血管活性物質或其它刺激因子有關,可給予地塞米松5-10mg靜脈給藥,能有效控制癥狀,不影響治療。⑤部分患者在治療過程中會出現血小板減少,可能是吸附劑吸附血小板所致,對灌流治療1-2次,神志清楚者,不必處理,對血小板顯著下降者,可給予血小板輸注。

血液灌流治療重癥藥(毒)物中毒,尤其是無特殊解毒劑的藥(毒)物中毒患者,有效地縮短了昏迷患者的昏迷時間,說明血液灌流能迅速清除藥(毒)物,明顯縮短治療時間,提高搶救成功率,減少嚴重并發癥。而且治療設備簡單,操作容易,可在床邊使用,值得推廣應用。

[1]季大璽,謝紅浪.血液灌注[M].何長民,張訓,主編.腎臟替代治療學.第1版.上海:上海科學技術文獻出版社,1999.193-198.

[2]季大璽,季曙明,等.血液凈化技術在急性藥物或毒物中毒中的應用[J].南京大學學報,1995,31(8):101.

[3]陸一鳴.急性中毒的血液凈化治療:方法與指征[J].中華急診醫學雜志,2002,11(4):281-282.