吸收延遲肺炎誤診肺結核16例分析及誤診原因探討

劉昕 武文清

(北京結核病控制研究所 北京 100035)

肺炎的消散過程不一,有快速消散、延遲吸收消散,有完全吸收、不完全吸收。本文所述吸收延遲肺炎系指病程在4周以上未完全吸收者[1]。一般肺泡內滲出物機化,肺泡間隔及支氣管、血管周圍纖維化者稱機化性肺炎。肺炎患者中有5%～10%轉歸為機化性肺炎[2]。吸收延遲肺炎病程遷延,抗炎治療短期療效差,有的肺炎徹底吸收可長達10個月之久[3]。吸收延遲肺炎臨床表現及影像學表現有時難與肺結核鑒別。本文對2008年1月—2009年12月我所門診接診的16例誤診肺結核的吸收延遲肺炎患者的病史、臨床表現、有關實驗室檢查、X線胸片及診療情況進行分析,對誤診原因進行探討,提高對兩種疾病的鑒別診斷。

1 臨床資料

1.1 一般情況 本組16例患者,男性9例,女性7例。年齡26～67歲,平均41.4歲。既往有肺結核病史2例。

1.2 吸收延遲肺炎的臨床診斷依據[4](1)新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現膿性痰,伴或不伴胸痛。(2)發熱。(3)肺實變體征和或聞及濕性啰音。(4)WBC＞10×109/L或WBC＜4×109,伴或不伴細胞核左移。(5)胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變,伴或不伴胸腔積液。前4項中任何1項加第5項,并除外肺結核、肺部腫瘤等其他肺部疾病后,可建立臨床診斷。

1.3 臨床癥狀 本組病程初期有高熱3例,中度發熱4例,低熱3例;咳嗽、咳痰8例,其中咳黃痰4例,咳白痰4例;盜汗 2例;乏力3例;胸痛伴輕度胸悶5例;痰中帶血絲 3例;有受涼史 5例;肺部可聞及濕性啰音5例。體檢發現肺部陰影5例。

1.4 合并癥 支氣管擴張1例,腦積水1例。

1.5 X線表現 病變位于右肺6例,左肺8例,雙肺2例,其中位于尖后段5例,前段3例,背段 1例,下葉后基底段3例,中葉1例,右上葉并右下葉病變1例,左上葉并右下葉病變1例,右中葉并左舌葉病變1例。纖維條索狀影1例,團塊狀影3例,斑索狀陰影2例,斑片狀陰影3例,片狀密度均勻陰影4例,大片致密影3例。其中肺門淋巴結鈣化1例。

1.6 實驗室檢查 白細胞總數＞10.0×109/L 4例,在4.0×109～10.0×109/L之間12例,中性粒細胞＞70%6例,＜70%10例。PPD皮試陽性7例,其中強陽性2例。結核抗體陽性3例。痰普通細菌培養陽性2例,銅綠假單胞菌1例,肺炎克雷伯氏菌1例。痰普通細菌培養無陽性結果7例,未做培養7例。16例痰查抗酸桿菌涂片3次及培養2次均陰性。

1.7 誤診及診療經過 本組16例誤診前院外抗炎治療9例。選用克林霉素、三代頭孢菌素類、喹諾酮類抗炎治療,平均治療時間18 d(13～30 d)。后均診斷肺結核轉到我所門診,其中8例院外已改用抗結核治療(H RE方案)4～14 d。門診復查X線胸片,8例病灶完全吸收3例,吸收時間30～41 d;2例示病灶明顯吸收,繼續抗炎治療,1個月時復查X線胸片示病灶基本吸收;2例抗炎治療2個月時,胸部CT顯示完全吸收;1例老年女性因腦積水住院行胸部CT檢查發現右上葉前段斑塊影,密度均勻,抗炎1個月無效,改抗結核治療(H RE)3天轉至我所門診,因診斷肺結核依據不足,不治療,僅觀察,3個月時復查X線胸片示完全吸收。余1例為青年女性患者,因病灶位于左上葉尖后段,且經院外克林霉素抗炎治療1周后病灶明顯增多,我所門診加抗結核治療(HREZ)5 d,因PPD實驗5U及結核抗體結果均陰性,結合病灶發展迅速,不支持肺結核診斷,改抗炎治療,2周復查X線胸片示病灶大部分吸收,于34 d時炎癥完全吸收。另2例青壯年患者,因臨床癥狀不典型,且病灶位于上葉尖后段,斑索狀陰影,予抗結核治療(HREZ)2周復查X線胸片示病灶大部分吸收,改抗炎治療,于1個月時基本吸收。本組因體檢發現肺部陰影5例,診斷肺結核轉來我所,4例院外已抗結核3～14 d。其中1例X線胸片示少許纖維索條影,于1年前有同一部位患肺炎病史,對比兩X線胸片,診斷為機化性肺炎;2例體檢X線胸片示密度均勻斑片陰影,另1例老年女性,左上葉尖后段斑片影,有肺結核病史、PPD試驗強陽性且合并右中葉支氣管擴張改變,痰普通細菌培養示銅綠假單胞菌生長,此3例門診改抗炎治療,于32～40 d時完全吸收,平均吸收時間35.7 d。余1例示左舌葉斑塊狀陰影,有右上葉肺結核切除史,無抗結核治療史,PPD試驗強陽性,我所門診予HREZ抗結核治療3個月無效,手術切除后病理結果示機化性肺炎。

2 討論

肺結核在我國仍為常見病、多發病,起病隱匿,臨床有慢性咳嗽、咳痰、午后低熱、盜汗、乏力、納差等癥狀,血常規檢查示白細胞數多為正常,X線胸片上提示肺上葉尖后段及下葉背段為其好發部位。放射科醫師和臨床醫師對肺結核好發部位的肺炎,尤其吸收延遲的肺炎常想到的是肺結核,而吸收延遲的肺炎因癥狀不典型,抗炎治療短期效果差,X線胸片、血常規檢查與肺結核相似,很容易被誤診為肺結核。另外,臨床醫師往往對PPD試驗診斷價值估計過高,如果PPD試驗陽性,更容易診斷為肺結核。此外,由于肺結核病實施歸口管理,綜合醫院對病史不明確,癥狀不典型,X線胸片、血常規檢查疑似肺結核的患者,轉結防機構,而結防機構又存在過分依賴綜合醫院的檢查及短期診療經過,同時存在思維偏移,即結核病工作人員診斷思維常偏向結核。因此,結核病醫師在熟悉肺結核知識的同時,要加強對不典型肺炎,尤其對吸收延遲肺炎的臨床特點的認識。

臨床表現不典型 本組有老年患者2例,1例合并支氣管擴張有低熱伴盜汗、乏力癥狀,1例合并腦積水無呼吸系統癥狀;因發熱、咳嗽、咳痰就診 9例;體檢發現肺部陰影5例,其中,老年患者1例。本組低熱3例,中度發熱 4例,咳白痰 2例,白細胞總數在4.0×109～10.0×109/L之間12例。臨床不典型考慮與以下原因有關：(1)老年人生理機能退化,呼吸功能減退,免疫功能下降,合并基礎疾病,對感染反應低下,易使肺炎轉化為慢性過程。臨床特點為起病隱匿,咳嗽、咳痰癥狀輕微,體溫不高,血象可正常或偏高,但可有盜汗、乏力、納差等癥狀,與肺結核相似。(2)X線表現不典型：本組病例病變位于上葉尖后段、下葉背段16例,系結核好發部位。臨床醫師對上述部位及非上述部位但抗炎治療效果差,吸收延遲的炎癥病灶易診斷為肺結核。肺結核病灶特點為密度不均勻、多形態表現,而肺炎病灶一般表現為密度較淡且較均勻的片狀或斑片狀陰影,有助于鑒別。(3)本組有2例依據PPD試驗強陽性且既往有肺結核病史誤診肺結核。PPD試驗與既往肺結核病史及患者免疫狀態有關,陽性僅能提供臨床參考,陰性青壯年患者,對排除診斷有重要價值[5]。

本組誤診前抗炎治療觀察9例,其中8例效果不明顯,1例病灶增多,與應用窄譜抗生素,及痰普通細菌培養陽性率低有關。應仔細分析鑒別,動態觀察,肺炎吸收較肺結核快,多在1個月內有非常明顯的變化,而一個月完全吸收,或者病灶短期迅速增多,診斷肺結核的可能性就不大,因為肺結核發展緩慢,多數吸收亦緩慢。

本組因體檢發現肺部陰影5例,誤診為肺結核與沒有仔細詢問病史,沒有仔細閱讀X線胸片,沒有查閱既往X線胸片、沒有做深入檢查及診斷思維局限性有關。

值得注意的是,本組有9例診斷有困難時,綜合醫院應用了有抗結核作用的喹諾酮類抗生素,這對鑒別病灶性質造成混亂。利福平、喹諾酮類及氨基甙類抗生素對結核分枝桿菌和其他細菌均有抗菌作用[6],應注意避免使用。

少數浸潤性肺結核可在抗結核治療下短期內吸收良好,對于肺部浸潤病灶難以區分肺炎和肺結核時,應進行2～3周的抗炎治療觀察,如有吸收,應繼續觀察變化,同時進行有關檢查及綜合分析,以防將肺結核誤診為肺炎,延誤對肺結核的診治。

總之,吸收延遲的肺炎的診斷是綜合性的,不能單憑某個臨床特點肯定或否定其診斷。只有將詳細的病史與X線胸片、CT的影像表現、實驗室檢查結合起來,避免診斷思維的偏移性和局限性,全面分析,抗炎治療動態觀察。肺結核治療療程長,抗結核藥物有損害肝、腎功能的作用,肺炎誤診為肺結核將導致病人的身體損害、經濟負擔和不必要的心理負擔。

[1]黃遙,石木蘭,李琳,吳寧,林冬梅.慢性肺炎的影像學表現[J].臨床放射學雜志,2001,20(7)：500-503.

[2]Kohno N,Ikezoe J,Johkoh T,Takeuchi N,Tomiyama N,Kido S,Kondoh H,A risawa J,Kozuka T.Focal organizing pneumonia ：CT appearance[J].Radiology,1993,189 ：119-123.

[3]曹丹慶,主編.全身CT診斷學[M].北京：人民軍醫出版社,1996.381.

[4]中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南.中華結核和呼吸雜志,2006;29(10)：651-655.

[5]高孟秋,聶理會.肺結核的鑒別診斷[J].中國臨床醫生.2004,32(5)：265.

[6]羅永艾.菌陰肺結核的鑒別診斷[J].中華結核和呼吸雜志,2005,28：10.