急救護理流程在門脈高壓性上消化道大出血應用體會

譚 潔 沈淑蓉

浙江省溫州市中西醫結合醫院 溫州 325000

肝硬化門脈高壓所致食管胃底靜脈曲張破裂大出血是內外科常見的危急重癥之一,是肝硬化的主要死亡原因,致死率高達 50%以上。因此,緊急止血和抗休克治療及各項生命體征的監護,是整個急救過程的中心環節。筆者在臨床急診護理工作中通過規范化的急救護理流程,精湛的護理技術,及時發現和掌握病情變化,對提高搶救成功率起到重要作用。現報道如下。

1 臨床資料

2004年 10月—2009年 10月我院共收治上消化道出血患者 75例,男 43例,女 32例,年齡 36～82歲,平均 42.7歲。均有肝硬化門脈高壓癥病史,入院時均伴有不同程度的休克表現,估計出血量均大于 800ml,肝硬化 Child-Pugh分級評估,B級 47例,C級 28例,均直接送入本院急診科。

2 急救護理流程的應用

2.1 病情評估流程 患者入急診搶救室后立即實施觀察,主要包括[1]:①呼吸道是否暢通;②呼吸頻率和特點;③脈率、心率、血壓、末梢循環、口唇顏面顏色;④神經系統癥狀;⑤監測尿量。經以上 5個步驟對患者做出初步的評估后,明確護理重點。因醫護分工不同,護士不能被動等待醫囑,而需運用統籌法在短時間內計劃完成大量搶救準備工作,分清急緩,做到短時間判斷、正確評估、果斷處理,贏得搶救時機[2]。該病因大量嘔血極易導致呼吸道堵塞而窒息,必須及時有效地清除口腔內異物、分泌物、血塊等,保持呼吸道通暢,同時給與吸氧,改善缺氧[3]。

2.2 恢復有效循環流程 本組患者均合并不同程度的休克,故迅速建立 2～3組有效靜脈輸入通道,必要時行中心靜脈插管,測定中心靜脈壓,立即采血、配血做好輸血前準備及必要的血液檢查。門脈高壓上消化道大出血的休克患者應首先補充血容量,主張用平衡鹽液和濃縮紅細胞復蘇,比例為 2.5∶1,先輸入平衡液、右旋糖酐或其他血漿代用品以盡快恢復有效循環,為下一步治療贏得時間。強調及早輸新鮮血,庫血因含氨量高,易誘發肝性腦病,故盡量避免使用。在輸血輸液過程中根據血壓、脈搏及尿量的變化調整輸血輸液量及速度,因過量的輸液會使門靜脈及曲張靜脈內壓升高,側枝循環的血容量進一步增多,激發再出血,而輸液過快會導致心力衰竭。當輸血輸液量達失血量 2/3左右,而收縮壓保持 90mmHg以上時,適當減慢輸液速度。在此過程中嚴格執行三查七對,記錄輸血開始及結束時間,建立輸液記錄單,正確記錄補液速度及用量。

2.3 病情動態觀察流程 門脈高壓上消化道大出血休克患者的病情始終處于嚴重且多變的動態過程中,為取得最好的治療效果,必須加強動態觀察,準確做出科學的判斷。包括:①應用多功能心電監護儀持續監測,嚴密觀察患者的各項生命指征,為實施治療方案提供依據。②觀察是否持續出血或再出血:當患者反復嘔血或黑便次數增多、糞質稀薄,伴腸鳴音亢進;周圍循環衰竭的表現經充分補液輸血后仍未見明顯改善,或好轉后又惡化;血紅蛋白、紅細胞計數與血細胞比容繼續下降,網織紅細胞計數持續升高;補液和尿量足夠的情況下,血尿素氮持續升高或再次升高。這些都提示出血仍在繼續。③預見并發癥的發生:肝硬化消化道大出血的患者易誘發肝性腦病,故應密切觀察患者的精神狀態及性格行為的變化,護理期間通過與患者對話測試其綜合思維能力、定向力、回答問題的準確性,嚴密監測肝腎功能、血電解質、動脈血氣及血氨的變化。本組 6例發現亞臨床性肝性腦病,及時報告醫師,通過預見性治療及護理[4],有效避免肝性腦病的進一步發展,及時挽救了患者的生命。

2.4 止血治療流程 我們常規使用泮托拉唑、垂體后葉素、十四肽生長抑素等止血藥物,均使用微量泵靜脈輸入生長抑素或垂體后葉素,嚴格遵醫囑控制滴數,加強巡視防止藥液外滲,做好藥物輸入記錄單,了解各種藥物的作用機制,并告知患者藥物可能的副作用如常見的胃腸道反應、注射部位偶有的針刺樣感等,避免患者情緒波動。對于大出血患者我們常規應用三腔二囊管進行物理壓迫止血,這種侵襲性的操作會給患者的生理、心理上造成諸多不適,因此我們通過插管前的心理護理,插管時的正確操作,插管后的密切觀察提高插管成功率,縮短置管時間,減少置管并發癥的發生,達到緊急止血的作用,為進一步的治療贏取了時間。

2.5 心理護理流程 急救過程中,一方面護士要嫻熟工作、沉著冷靜、忙而不亂、快而有序地進行搶救;另一方面要關注患者和家屬的焦慮心情 ,針對性地做好心理護理。我們首先利用各種機會與患者交流,建立朋友似的護患關系,建立干預基礎,然后通過心理護理用自信的語言向患者傳授有效控制病情的信息,以消除其緊張、恐懼的情緒,增加安全感,樹立戰勝疾病的信心,這將有益于進一步治療的順利執行。

2.6 轉科準備流程 對有手術適應證需行急診手術者,需及時同患者及家屬溝通,避免其產生恐懼和焦慮感,增強對手術的信心。同時積極配合醫師做好診斷性操作及各項術前準備,通知手術室準備急診手術。并由護士陪送經緊急通道將患者送到手術室,與手術室值班護士當面交接。若不宜手術,而休克又難以糾正的患者,應及時請消化內科和 ICU醫生會診,必要時進行專家會診。

3 結 果

本組 75例搶救成功 68例,其中保守治療 49例,手術治療 19例,因病情嚴重死亡 7例,搶救成功率90.7%。

4 體 會

急救護理流程符合“以人為本,患者至上”的服務理念,減少了以往雜亂、繁忙的搶救場面,同時,護理工作從簡單的搶救轉變為對患者的全方位、全過程無縫隙服務,提高了服務意識和護理質量。

門脈高壓上消化道大出血的患者易產生緊張恐懼甚至消極的情緒,極不利于搶救。急救全程中,護士應鎮靜自若,動作輕柔敏捷,態度誠懇,滿足患者心理、生理的相對合理要求,樹立其戰勝疾病的信心。緊急止血糾正休克及預見早期并發癥是搶救成功的關鍵,而規范的急救護理流程則是實現搶救成功的必要條件。

[1] 羅志萍.創傷性休克早期急救護理[J].中華現代護理學雜志,2005,2(3):270.

[2] 吳在德,吳攀僅.外科學[M].北京:人民衛生出版社,2005.52-53.

[3] 高馨平.臨床實用護理常規指導手冊[M].太原:山西科學技術出版社,2005.

[4] 張學武,肖影.失代償期肝硬化患者肝性腦病的預見性護理[J].護理學雜志,1998,13(4):204-205.