14例原發(fā)性腦惡性淋巴瘤臨床分析

王劍峰,楊 瑜,何鴻鳴,吳 暉

(福建省腫瘤醫(yī)院內(nèi)科,福建福州 350014）

14例原發(fā)性腦惡性淋巴瘤臨床分析

王劍峰,楊 瑜,何鴻鳴,吳 暉

(福建省腫瘤醫(yī)院內(nèi)科,福建福州 350014）

目的探討原發(fā)性腦淋巴瘤的臨床特點、治療方法及預(yù)后情況。方法回顧性分析 14例原發(fā)性腦淋巴瘤的臨床資料。結(jié)果病理結(jié)果:彌漫大 B細(xì)胞淋巴瘤 8例,未分型的 B細(xì)胞淋巴瘤 6例。治療方法:12例行手術(shù)切除,11例接受放療,其中 10例結(jié)合化療;2例未手術(shù)切除,直接放療,其中 1例結(jié)合化療。全組均可評價療效,2例獲完全切除的患者未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘瘤,其他 12例中 2例 CR,2例 PR,3例 SD,5例 PD。全組患者的生存期為 3～65個月(中位生存期 15個月）,1、3、5年生存率分別為 77%、32%和32%。全組死亡原因主要系局部復(fù)發(fā),其中 1例全切術(shù)后加輔助放化療者生存期達(dá) 65個月,1例未行輔助治療的部分切除術(shù)患者僅生存 3個月;9例單發(fā)病灶生存 3～65個月(平均生存期 32個月）,5例多發(fā)病灶生存 6～24個月(平均生存期 16個月）。結(jié)論聯(lián)合手術(shù)、化療、放療的綜合治療可延長原發(fā)性腦淋巴瘤患者的生存期。

原發(fā)性腦淋巴瘤;診斷;治療

原發(fā)性腦惡性淋巴瘤 (primary brain lymphoma,PBL）是一種少見的惡性腫瘤,占腦內(nèi)原發(fā)腫瘤的0.5%～1.3%,占全身惡性淋巴瘤的 0.7%～1.7%。作者回顧性分析經(jīng)病理證實的 PBL 14例,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院 1998年 1月至 2010年 1月收治的 14例經(jīng)病理證實的 PBL患者,占同期收治全部淋巴瘤的 0.58%(14/2431）。男性 10例,女性 4例,年齡 42～75歲,平均年齡 52歲。病程從 1 d到 1年左右 ,平均 2個月。所有患者 HIV檢查均為陰性。

1.2 臨床表現(xiàn) 14例中 10例以頭痛為首發(fā)癥狀,多為陣發(fā)性頭痛、頭昏,3例記憶力下降,惡心、嘔吐 4例 ,肢體癥狀(麻木、乏力、抽搐、步行不穩(wěn)或輕癱）6例,視覺改變包括視物模糊或復(fù)視 3例,言語不清 1例,癲癇 1例。

1.3 影像學(xué)檢查 全部患者行 CT或 MRI掃描,有 9例為單發(fā)病灶,5例為多發(fā)病灶。顱腦 CT檢查均顯示顱內(nèi)占位性病變,大多為等密度或略高密度,少數(shù)為高密度,增強 CT掃描示腫瘤邊界清,形態(tài)規(guī)則,周圍水腫帶明顯。MRI檢查平掃示 T1加權(quán)像略低信號,T2加權(quán)像示相應(yīng)部位稍高信號,伴周邊水腫帶,注藥后呈明顯均勻一致性增強。病灶分布:額葉 8例 ,顳葉 3例,頂葉 10例,基底節(jié)區(qū) 1例,小腦半球 2例,胼胝體 1例。

1.4 病理學(xué)檢查 14例均行病理學(xué)檢查和免疫組化確診為非霍奇金 B細(xì)胞淋巴瘤,其中彌漫大 B細(xì)胞淋巴瘤 8例,未分型的 B細(xì)胞淋巴瘤 6例。未見 T細(xì)胞和霍奇金淋巴瘤。白細(xì)胞共同抗原和 CD20(B細(xì)胞）均為陽性,CD3(T細(xì)胞）為陰性。

1.5 治療 12例先行手術(shù)切除,其中 2例完全切除,10例部分切除;術(shù)后 11例接受放療,其中 10例結(jié)合化療;2例未行手術(shù)切除,病理診斷 1例通過開顱手術(shù)活檢,1例通過立體定位活檢,均接受放療,其中 1例還結(jié)合化療。所有接受化療的患者均先接受放療。

1.5.1 化療方案 6例采用甲環(huán)亞硝脲 +替尼泊苷+強的松方案化療。用法:甲環(huán)亞硝脲 100 mg/m2,d1,口服,每 6周 1次;替尼泊苷 100 mg/(m2· d）,d4,5,靜滴 ,每 3周重復(fù) ;強的松 100 mg/d,d1～5,口服,每 3周重復(fù),每 6周為 1療程。5例采用大劑量甲氨喋呤方案單藥化療,配合甲氨喋呤鞘內(nèi)注射。用法:大劑量甲氨喋呤 1 500～2 000 mg/m2,d1,靜滴,甲氨喋呤12 mg/次,d2,8,鞘內(nèi)注射,每 3周為 1療程。

1.5.2 放療方案 13例均接受了放射治療,采用 6、8 MV X射線常規(guī)分割照射,先全腦照射 30～52 Gy(多用 DT 180 cGy/次）,再縮野加量,病變區(qū)組織吸收劑量 40～60 Gy(中位 55Gy）。2例照射全脊髓 ,劑量為30 Gy,17～19次,3.4～3.8周。

1.6 隨訪 14例全部隨訪 1～6年,隨訪截止日期為2010年 4月 30日。生存率計算采用壽命表法。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 所有患者治療后復(fù)查了腦 CT或MRI,可以評價近期療效。2例獲完全切除的患者中均未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留,其他 12例中,完全緩解(CR）2例,部分緩解(PR）2例,穩(wěn)定(SD）3例,進(jìn)展(PD）5例。

2.2 遠(yuǎn)期療效 全組患者自首程治療開始后的生存期為 3～65個月,1、3、5年生存率分別為 77%、32%和32%,全組死亡原因主要系局部復(fù)發(fā),其中 1例全切術(shù)后加輔助放化療者生存期達(dá) 65個月,1例未行輔助治療的部分切除術(shù)后患者由于腫瘤復(fù)發(fā)僅生存 3個月;9例單發(fā)病灶生存 3～65個月(平均生存期 32個月）,5例多發(fā)病灶生存 6～24個月(平均生存期 16個月）。

3 討論

原發(fā)性腦淋巴瘤較為少見,該病的發(fā)生機制尚不十分清楚,AIDS患者的腦非霍奇金淋巴瘤占全部非霍奇金淋巴瘤的 1/4,此外器官移植占 1/3。因腦內(nèi)不存在淋巴組織,原發(fā)性腦淋巴瘤的組織來源不明,腫瘤多由 B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化而來,免疫組化染色證明 90%以上是 B細(xì)胞來源,以彌漫性大 B細(xì)胞淋巴瘤為主,近年陸續(xù)有少數(shù) T細(xì)胞淋巴瘤的報道[1-3]。本組 14例均為非霍奇金 B細(xì)胞淋巴瘤,其中彌漫大 B細(xì)胞淋巴瘤 8例,未分型的 B細(xì)胞淋巴瘤 6例,未見 T細(xì)胞和霍奇金淋巴瘤。

原發(fā)性腦淋巴瘤常表現(xiàn)為單發(fā)和多發(fā)兩種類型,前者往往位于皮層深部,以額葉為多,后者廣泛分布于兩側(cè)大腦半球、腦干、小腦等區(qū)域 ,可廣泛侵犯腦膜[4]。該病無特定的臨床癥狀與體征,病程缺乏特異性表現(xiàn),故僅憑借首發(fā)癥狀難作出對本病的診斷,術(shù)前誤診率高,原發(fā)性腦惡性淋巴瘤的 CT及 MRI平掃及強化掃描缺乏特征性表現(xiàn)[5-6],本組術(shù)前均未確診,多以顱內(nèi)占位為術(shù)前診斷。腫瘤多發(fā)可能是因為淋巴瘤惡性程度極高,生長迅速,在短時間內(nèi)侵犯腦內(nèi)及轉(zhuǎn)移種植播散所至。Laperriere等[7]發(fā)現(xiàn)病灶多發(fā)者預(yù)后較差,患者不治療僅能生存 1.5～3個月[8-9],單純外科手術(shù)治療并不能明顯延長生存期,手術(shù)加放療和化療一般生存 7.5個月 ～2年,最長可生存 5年;單發(fā)病灶預(yù)后較好。本組 9例單發(fā)病灶者生存期 3～65個月(平均生存期 32個月）,而 5例多發(fā)病灶者生存期 6～24個月(平均生存期 16個月）。陳錦飛等[5]通過手術(shù)、放療及化療結(jié)合治療,取得了較好的效果,并認(rèn)為綜合治療有利于局部病灶的控制。本組 1例全切術(shù)后加輔助放化療者生存期達(dá) 65個月,1例未行輔助治療的部分切除術(shù)后患者,由于腫瘤復(fù)發(fā)僅生存 3個月。目前對原發(fā)性腦惡性淋巴瘤的最佳一線化療方案尚未達(dá)成共識。大劑量甲氨喋呤是目前治療原發(fā)性腦惡性淋巴瘤最有效的單藥方案。不含甲氨喋呤的方案大多數(shù)以奧沙利鉑為主,常加用替尼泊苷等有可能穿透血腦屏障的藥物。其他的聯(lián)合化療方案有:美羅法和(或）替莫唑胺、拓?fù)涮婵怠㈨樸K +大劑量阿糖胞苷 +地塞米松、長春新堿 +甲基芐肼 +阿糖胞苷等。

原發(fā)性腦惡性淋巴瘤放療時機的選擇目前存在爭議,推薦在化療之后放療[10],原因是:1）甲氨蝶呤、順鉑等藥物,在放療前化療較放療后化療的神經(jīng)毒性小;2）放療前血腦屏障被腫瘤最大程度破壞,化療藥物到達(dá)原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的濃度高于放療后,而放療后腫瘤消退,血腦屏障被修復(fù)和關(guān)閉,從而影響化療效果;3）放療前化療有利于評價化療效果,避免了放療帶來的影響。與單純放療相比,放療前化療可延長疾病進(jìn)展時間和中位生存時間。但是放療前化療的大多數(shù)臨床試驗結(jié)果顯示,老年患者和(或）低 KPS評分患者并未因化療而獲益。一項 RTOG多中心研究顯示,與單純放療相比,大劑量甲氨喋呤聯(lián)合放療可改善生存,但是存在遲發(fā)神經(jīng)毒性風(fēng)險[11]。Neuwelt等[12]建議放療用于復(fù)發(fā)或進(jìn)展的患者,可減少放療相關(guān)神經(jīng)精神后遺癥的發(fā)病風(fēng)險。由于原發(fā)性腦惡性淋巴瘤常為多灶性發(fā)病,因此主要采用全頭顱放療,但其易出現(xiàn)遲發(fā)神經(jīng)毒性。因此建議 60歲以上患者避免全頭顱放療。美國 NCCN推薦的放療原則是:初治患者慎用全頭顱放療;如果選擇全頭顱放療,推薦在化療達(dá)CR后放療。劑量限制在 24～36 Gy,并以 1.8～2.0 Gy/次分次照射;如果未獲 CR,同劑量全頭顱放療 +局部縮野照射達(dá) 45 Gy。

總之,目前常用的治療方法對原發(fā)性腦內(nèi)惡性淋巴瘤療效不佳,尤其是腫瘤較大、位于腦深部重要結(jié)構(gòu)或多發(fā)病灶者,其預(yù)后很差,手術(shù)并不是治療本病的惟一主要方法,聯(lián)合手術(shù)、化療、放療的綜合治療可能是本病的最佳治療方案。

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R 739.41

B

1673-5412(2010）05-0437-03

王劍峰(1965-）,男,副主任醫(yī)師,主要從事腫瘤內(nèi)科工作。E-mail:419559452@qq.com

2010-06-09）