肝內膽管結石合并肝膽管癌的臨床分析

宋雙慶,劉 蕊,張偉霞

(鄭州市第三人民醫院,河南 鄭州 450000）

肝內膽管結石合并肝膽管癌的臨床分析

宋雙慶,劉 蕊,張偉霞

(鄭州市第三人民醫院,河南 鄭州 450000）

膽管腫瘤;膽管結石;外科手術

膽管癌的病因尚未完全明確,肝膽管結石的刺激及繼發感染是膽管癌發生的重要原因之一[1]。肝內膽管結石在我國是較為常見的疾病,這可能也是我國肝內肝膽管癌相對發病率較高的原因。我院收治的728例肝內膽管結石中,并發肝膽管癌 15例。本文對15例患者的臨床資料進行分析,以期對肝內膽管結石合并肝膽管癌的診斷和治療提供一定的幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2005年 1月至 2009年 12月我院收治的肝內膽管結石合并肝膽管癌 15例,男性 10例,女性 5例,年齡 34～78歲,平均年齡 51.5歲。病程 2個月 ～21年,平均病程 7.1年。既往有膽道手術史者 4例,其中有 2次手術史者 1例,余 3例均僅有 1次手術史,手術類型包括膽囊切除、膽總管切開取石等。所有病例均有不同程度腹痛、發熱、黃疸等臨床表現,其中 7例伴有消瘦、貧血等腫瘤相關表現,另有 2例有乙肝病史。

1.2 實驗室檢查 所有病例的血清磷酸酶(AKP）、γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GT）均升高;丙氨酸轉氨酶(ALT）升高 8例,其中 1例 ＞300 u/L,余 7例均 ＜200 u/L;血清白蛋白下降10例;術前測定血清癌胚抗原(CEA）升高 6例,CA199升高 9例,其中兩者均升高者 3例。

1.3 影像學檢查 所有病例術前均行B超、CT檢查,其中 5例同時行磁共振膽胰管成像檢查。

1.4 手術情況及術后治療 本組 15例患者中僅有10例進行手術;其余 5例僅進行活檢,并行內外引流術緩解黃疸。10例手術患者行根治性或姑息性腫瘤切除,并行膽總管或肝總管空腸吻合手術,其中根治性切除 7例均行左半或右半肝切除和肝門淋巴結清掃,另 3例因淋巴結轉移或廣泛粘連而僅行姑息性手術。

1.5 病理檢查 所有病例均行術中冰凍切片檢查,病理結果提示:膽管細胞癌 14例,其中高分化 7例,中分化 4例,低分化 3例;肝內膽管乳頭狀腺癌 1例。

2 結果

本組 7例行根治性切除術患者中,生存 1年以上者 5例,3年以上者僅 2例;3例行姑息性切除術患者中,生存 1年以上者 1例,無一例生存 3年以上。5例未手術者失訪。

3 討論

3.1 肝內膽管結石與肝膽管癌的發生 肝膽管癌的發生與膽結石的存在以及結石相關的膽管反復炎癥有明顯的關系。其癌變的過程涉及結石的機械刺激、慢性膽道炎癥、膽汁淤積、膽管上皮異常增生、癌基因的激活、端粒酶異常表達等。葉永強等[2]報道,肝內膽管結石合并肝膽管癌有如下特點:肝內腫瘤多發生于結石較重側;反復發生的膽管炎多見;肝膽管癌發生于肝門者較多;行膽腸吻合術治療肝內膽管結石,病灶未去除,結石和炎癥反復刺激。這可揭示結石和炎癥在伴結石肝膽管癌發生中的作用。在膽管周期性炎癥改變中,膽管壁內腺所受的破壞較為嚴重,腺上皮的修復和再生甚為活躍,發生異型增生的病變較多,較嚴重。

3.2 膽石性肝膽管癌的診斷 目前該病的輔助診斷方法首選為 B超,其次為 CT。對于團塊型及結節型肝膽管癌 CT確診率高于 B超,而對于膽管內乳頭狀癌及膽管壁癌性增厚者 CT確診率低于 B超。由于本病發生在長期肝內膽管結石基礎上,腫瘤與結石并存常常影響 B超的檢查結果,致該病的 B超確診率較低。磁共振胰膽管成像給肝膽管癌提供了準確而無創的診斷技術。磁共振胰膽管成像對膽管擴張檢查有較高的精確度和敏感性,顯示膽管梗阻近端呈截斷性或圓錐形改變。CEA、CA199的檢查因缺乏特異性而價值不大。

3.3 膽石性肝膽管癌的治療與預防措施 對于該病的治療,系統的肝葉切除和肝段切除才能達到治愈的目的。治療原則是以腫瘤為中心,兼顧結石的治療。目前對肝內肝膽管癌來說,根治性手術切除腫瘤仍然是治療的首選方案。根治性手術包括腫瘤所在的肝葉切除,適應證為腫瘤局限于肝一葉或一段,無臨近臟器侵犯,無其他臟器并發癥,肝功能 A、B級的患者。左、右肝局限性結石并肝膽管癌,可行包括結石在內的肝葉或肝段切除而達到根治目的;彌漫性全肝結石合并肝膽管癌,若腫瘤分期較早病灶較局限可行腫瘤側肝葉或肝段切除、膽總管切開取石 T管引流術,盡量取凈結石,殘余結石可于術后利用纖維膽道鏡取出。由于肝膽管癌具有早期易于通過鄰近膽管分支、神經纖維、淋巴管、血管等多種途徑轉移擴散的特點,術中應仔細解剖肝門,徹底清除肝門部神經叢,同時盡可能將肝十二指腸韌帶骨骼化,以提高根治切除術后的遠期存活率[3]。對于肝膽管癌肝內廣泛轉移或有周圍臟器侵犯、肝門部封閉、大量腹水、肝功能 C級而不能行根治術者,可行姑息性內外引流術。姑息性切除腫瘤不能提高患者的生存期,但引流術在提高患者生存質量方面具有明顯作用。由于肝內膽管結石所致的膽管上皮異型增生是肝膽管癌的一種癌前病變,應該在早期取盡結石、去除病變、矯正膽管狹窄、解除膽汁瘀積、恢復膽道生理功能,而不是等待遷延為慢性膽道系統感染和更廣泛的肝內膽管結石,或已發展為肝膽管癌后再行治療。

綜上所述,肝膽管癌的發生與肝內膽管結石有關;伴有結石的肝膽管癌療效較差,應重視膽管結石的早期根治性治療,以防止肝膽管癌的發生。

[1] 何云.肝膽管結石合并膽管癌的診治分析[J].中國現代手術學雜志,2006,10(1）:43-45.

[2] 葉永強,董家鴻.肝膽管結石合并膽管癌的臨床分析[J].中國實用外科雜志,2004,24(8）:485-487.

[3] 胡雪峰,袁喆,牟洪超,等.肝膽管結石合并肝膽管癌的臨床診治特點[J].中國普通外科雜志,2005,14(8）:567-569.

R 735.8;R 657.4+2

B

1673-5412(2010）05-0439-02

宋雙慶(1977-）,男,主治醫師,主要從事普外科腫瘤相關臨床工作。

2010-07-02）