兒童結核性腦膜炎 63例臨床分析

王紅輝 浙江省淳安縣威坪中心衛生院 淳安 311715

趙 茜 杭州市紅十字會醫院

結核性腦膜炎常為原發結核的并發癥。本病多見于 5歲以下兒童,預后較差,早期診斷和合理正確治療是決定治療成敗的關鍵。現將杭州市紅十字會醫院 2000～2008年收治的 63例兒童結核腦膜炎(以下稱結腦)臨床資料和診斷治療情況分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 共 63例,男 38例,女 25例,男女之比 1.52:1;發病年齡 3個月 ～14歲,其中 ＜1歲12例,～4歲 21例,～10歲 13例,～14歲 17例;＜5歲占 51.56%。四季發病,其中春季 34例。農村48例 ,城市 15例 。

1.2 結核病接觸史和卡介苗接種史 有結核病接觸史 52例,其中 ＜3歲 28例,均超過半數;有卡介苗接種史 44例,其中城市 28例,農村 16例。結核菌素試驗(PPD)陽性 58例。

1.3 發病至入院時間 ＜7天 11例,～10天 14例,～15天 13例,～30天 14例,31～60天 7例,＞60天 4例。

1.4 臨床表現 發熱 58例,多為低熱或中等度熱,少數 39℃以上(多為急性粟粒性肺結核);頭痛 48例,惡心、嘔吐 56例,盜汗 55例,食欲不振 36例,咳嗽 27例 ,消瘦 26例 ,煩躁 27例,厭食 14例,哭鬧 26例,驚厥 31例,瞳孔異常 50例,頸強 56例,巴彬氏癥陽性 42例,布氏癥陽性 38例,克尼格氏癥陽性47例,癱瘓 9例,眼斜視 6例,前囟飽滿 13例,口角歪斜 9例,視力障礙 4例。

1.5 臨床分型及分期 分型:漿液型 15例,腦底腦膜型 29例,腦膜腦炎型 19例。分期:早期(前驅期)15例,中期(腦膜刺激期)37例,晚期(昏迷期)11例。

1.6 合并其他部位結核 急性血行播散性肺結核25例,原發綜合征 6例,支氣管淋巴結核 6例,頸腋下淋巴結結核 23例,脊柱結核 3例。

1.7 誤診情況 63例中入院時確診結腦 42例,誤診為其他疾病 2l例。

1.8 腦脊液檢查 腦壓升高 48例;細胞數升高 56例,中性增高 9例;蛋白定量:0.45～3.0g/L 49例,＞3.0g/L 14例;糖定量 ＜2.5mmoL/L 42例,正常 21例;氯化物 ＜130mmoL/L 53例,正常 10例。腺苷脫氨酶(ADA)升高 53例,溶菌酶(LZM)升高 47例,結核菌涂片陽性 10例,結核菌培養陽性 14例。PCR結核菌 DNA測定 32例,陽性 11例。

1.9 腦 CT檢查 腦底池改變 32例,腦實質改變及腦梗塞 6例,腦積水及腦室擴張 7例,腦水腫 3例,正常 22例。

1.10 治 療 本組病例治療嚴格堅持早期、聯合、適量、規律、全程五項用藥原則,根據年齡、病程、病情等予以積極化療以 4～6種聯合用藥,4～6個月為觀察期,抗結核藥有 INH、RFP、SM、PZA、EMB、Th1321等,同時予以激素強的松或地塞米松減輕炎性反應,20%甘露醇降顱壓,注射異煙肼 50～100mg+地塞米松 2mg,每周 2～3次,隨病情好轉逐漸停用。

1.11 結 果 經 12～18個月治療,治愈 44例,好轉自動出院 11例,死亡 8例。

2 討 論

2.1 診 斷 兒童結腦的早期診斷十分重要,如能早期診斷及合理治療,則可提高治愈率,減少后遺癥和死亡率[1]。臨床遇到以下情況時應加以重視:①不明病因發熱超過 2周。②頭痛或嘔吐超過 1周;乏力、消瘦、進食差超過 2周;近期有性情改變,如精神萎靡,白天易睡等。③有顱神經損害表現,如口角歪斜、眼瞼下垂等。④局限性腦血管障礙,如局限性肢體抽搐,單側肢體一過性乏力或感覺障礙。⑤不明原因的腹痛、尿潴溜和便秘。以上諸情況結合病史、X線胸片應考慮有結核性腦膜炎的可能。根據臨床資料的分析,早期診斷可從以下方面考慮:①有活動性肺結核接觸史。小兒活動范圍小,故傳染源多來自家庭成員(主要是父母),本組 82.54%有結核病接觸史,92.06%結核菌素試驗(PPD)陽性。②多數結核性腦膜炎合并活動性肺結核。本組 63例中 37例(58.73%)肺內有活動性結核。因此,肺結核接觸史、PPD、肺內活動性結核三者均陽性,對確定診斷非常重要。③頭痛、嘔吐和性情改變為兒童結核性腦膜炎較常出現的三大基本癥狀,頭痛、嘔吐超過 1周者應考慮有顱內疾患可能,需做腰穿進一步確診。頸項強直是腦膜受刺激引起的肌腱痙攣所致,提示有腦膜炎可能。但據我們統計,其陽性率為76%,＜9歲患兒僅有半數頸項強直陽性,＜3歲患兒多呈陰性。結核性腦膜炎時頸項強直不如化膿性腦膜炎常見,反應強度也不大。而多見多發性顱神經損害,尤以第 3、5、7對顱神經常見,表現有眼瞼下垂、口角歪斜等。④瞳孔異常。瞳孔異常對結核性腦膜炎診斷有特異性。表現為兩側瞳孔不等大、瞳孔大小多變、兩側瞳孔縮小、對光反射遲鈍、兩側瞳孔擴大以及對光反射消失等。早期結核性腦膜炎即可見瞳孔異常,故可作為早期診斷的異常體征。

2.2 檢 查 腦脊液生化檢查,結核性腦膜炎早期腦脊液清澈或呈毛玻璃狀,外觀受蛋白及細胞數影響,白細胞 ＞200×106/L時常變混濁,蛋白超過10g/L時常呈旱黃色。早期細胞數為(100～500)×106/L,但有時 ＞1000×106/L。細胞分類受發病原因、治療、病程等因素影響,早期和急性期以中性粒細胞占優勢,中晚期一般以淋巴細胞為主。結核性腦膜炎病理表現為出血性結核性腦膜炎,故腦脊液內細胞總數與白細胞之比 ＞1,說明腦脊液內有較多白細胞與紅細胞,可與化膿性腦膜炎鑒別。腦脊液內糖濃度降低(＜2.22mmol/L),低于 1.11 mmol/L者和治療過程中持續性中性粒細胞高者預后差。此外,氯化物減低與嘔吐和不能進食有關。

腦脊液涂片查結核菌,取 10m L腦脊液,靜置 12～24小時,腦脊液表面見蛛網膜形成,取薄膜物涂片查結核菌,陽性率為10%～87%。但有報道,腦脊液涂片陽性率可達 91%。結核菌培養陽性率為45%～90%。腦脊液內腺苷脫氨酶升高對結核性腦膜炎診斷有一定價值[2]。

顱腦 CT檢查對結核性腦膜炎有很大幫助,可顯示顱底蛛網膜下腔炎癥、腦積水、結核灶和腦血管栓塞。診斷結核性腦膜炎則需參照臨床和腦脊液改變,綜合考慮。

2.3 治 療 結核性腦膜炎應用激素是公認的常規方法。其作用:①解除嚴重中毒癥狀;②減輕腦水腫;③減少滲出;減少纖維組織增生及稠厚滲出物結成厚層結締組織,以防止嚴重蛛網膜下腔梗阻。根據我們臨床觀察,結腦早、中期應用激素療效最好,主要由于腦水腫及腦膜滲出性病變所引起。晚期應用可部分減輕臨床癥狀,這是因為晚期結腦以增生的干酪性病變占優勢。

側腦室穿刺減壓。結腦患兒當急性滲出反應時,由于大量滲出液腦組織水腫或其炎癥黏稠滲出物堵塞等因素造成腦脊液通路不暢,以致腦室擴張及顱內壓急劇增高,為臨床中常見的一種征象。顱內壓急劇增高常使腦干生命中樞受到壓迫,產生呼吸衰竭,致使患者很快死亡。臨床上多數患兒使用甘露醇、速尿等藥物可在短期內降顱內壓。但如病情危重腦壓又急劇升高,為挽救生命我們采用腦室穿刺技術。

[1] 范永琛.兒童結核性腦膜炎的早期診斷和鑒別[J].中華醫學雜志,2004,84(20):1743-1744.

[2] Badayatehi N,Bamber S,Dawood H,et al.Tuberculous meningitis in children[J].Pediatr Infect Dis,2006,25:145-150.