顱腦損傷術后顱骨缺損的成形治療

蘇玉林 明素平 張金星

河南電力醫院神經外科 鄭州 450000

重度顱腦損傷病人早期手術救治及去骨瓣減壓是緩解顱內壓及降低致死率的重要方法,但術后遺留顱骨缺損,使腦組織失去骨性屏障,患者易產生不安全感,而且還因顱腦的完整性已受破壞,外界氣壓的影響,都可使顱內壓失去均衡的生理狀態,產生臨床癥狀[1],因此均需行顱骨成形術。我科于2000-12～2008-12共行顱腦損傷術后顱骨缺損成形術21例,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男16例,女5例,年齡17～56歲,平均31歲。

1.2 顱骨缺損部位 顳頂部 11例,額部4例,頂枕部4例,騎跨雙額及左側顳頂2例。

1.3 術前情況 昏迷1例,偏癱4例,因體位改變、天氣變化等出現頭昏、頭痛、易激怒、焦躁不安等癥狀16例。

1.4 手術時間 開顱術后3個月6例,3～6個月11例,1年4例。

1.5 修補材料 均選用鈦金屬網。

2 結果

本組17例術后外觀滿意,與健側對稱,顳部飽滿,嚼咀無疼痛,頭暈、頭痛等癥狀明顯減輕或消失,2例并發皮下積液,經穿刺抽液及加壓包扎痊愈,2例原臨床癥狀無改變。

3 討論

隨著顱腦創傷規范化救治和標準外傷大骨瓣減壓的推廣和合理應用,顱腦損傷尤其是重型顱腦損傷的臨床救治成功率不斷提高,但因外傷本身或手術所造成的顱骨缺損也逐漸增多[2-3],通常顱骨缺損＜3m2者多無癥狀,施行顳肌下減壓術或枕下減壓術后,有肥厚的肌肉及筋膜覆蓋并在缺損區可以形成堅韌的纖維性愈合層,起到原有顱骨對腦的保護作用,在臨床上亦無任何癥狀。當顱骨缺損3 m2以上者,特別是位于額部有礙美觀和安全的缺損,常有頭昏、頭痛、局部觸痛、易激怒、焦躁不安等表現,或者病人對缺損區的膨隆、塌陷有恐懼心理,怕曬太陽,怕震動甚至怕鬧聲,自制力差,注意力不集中和記憶力下降或有憂郁、疲倦及自卑,或因大氣壓直接通過缺損區作用在腦組織上,久而久之則勢必導致局部腦萎縮,加重腦廢損癥狀,同時,患側腦室也逐漸向缺損區擴張膨出或變形,因此,對此類病人應積極給予顱骨成形治療。

顱骨缺損的治療是施行顱骨修補成形術,但對手術的時機、方法和選用的材料以及適應證與禁忌證均需認真考慮,特別是病人要求修補顱骨缺損的目的,希望解決什么問題。筆者以為顱骨成形術除恢復外觀,消除潛在的受傷危險,減輕頭痛、頭昏和顱骨缺損部位不適等癥狀外,對神經功能恢復有一定的促進作用,其可能機制有:(1)解除壓迫:大范圍顱骨缺損骨窗受大氣壓影響都有塌陷,必然會產生占位效應,壓迫腦組織、腦血管,影響腦組織功能恢復和改善;成形術后因修補材料的支持作用,解除大氣壓導致的頭皮、硬腦膜對腦組織血管尤其是表面回流靜脈的壓迫,改善腦血流和靜脈回流,促進神經功能的恢復。(2)改善腦血流:顱骨缺損使顱腔容積恒定性喪失,顱內壓難以保持相對恒定,影響腦組織供血供氧,同時因體位變化、咳嗽、排便等因素還將引起腦移位,除直接損傷腦組織外,對腦血管的牽拉也將影響腦血流[4]。所以顱骨缺損成形術對改善神經功能意義重大,我們認為應盡可能早期行成形術。

目前可供顱骨成形使用的修補材料有自體組織和異體材料兩種,前者系病人自身的肋骨髂骨或顱骨,后者則屬高分子聚合物及金屬等植入材料,種類甚多,但各有利弊,自體骨雖然組織不良反應小,但需在供骨區兩處施術,增加病人痛苦且整形效果差,金屬顱骨成型片如不銹鋼板及網片,鈦板或鈦合金板及網片均有較強抗壓性能,組織相容性亦好,但因具有導熱性,邊緣銳利容易穿破頭皮并有影響X線檢查的缺點,尚待改進,高分子聚合物材料如硅膠滌綸網等,具有強度適宜,組織相容性好,不易降解,不影響X線檢查等優點,近年來臨床上也多有適用[5]。本組21例我們均選用鈦金屬網做修補材料,手術方式為覆蓋式創傷相對小,且其組織相容性好,不良反應小,但價格相對昂貴,因此臨床中需根據病人情況綜合考慮。

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