矢狀竇旁腦膜瘤的手術治療

劉宏建

河南商丘市中心醫院神經外科 商丘 476000

矢狀竇旁腦膜瘤占顱內腦膜瘤的17%～20%,其基底部起源于矢狀竇外側壁及其鄰近硬腦膜,分布于由凸面硬腦膜,矢狀竇外側壁和大腦鐮形成的矢狀竇區。腫瘤血運豐富,由頸內、頸外雙重動脈系統供血,腫瘤往往不同程度地侵犯矢狀竇及其重要的皮質回流靜脈,特別是位于上矢狀竇中后1/3者,手術根治較為困難。回顧性分析35例矢狀竇旁腦膜瘤的臨床資料(部分病例取自天津醫科大學總醫院腦系外科)[1],并就如何提高矢狀竇旁腦膜瘤的手術全切率與術后療效進行討論。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 35例患者,男17例,女18例;年齡16～78歲,平均46.2歲;病程1個月～6年,平均23個月。主要臨床表現:頭痛27例,運動障礙 23例,肢體感覺障礙9例,癲發作6例,顱骨近中線骨性包塊2例,精神障礙 2例,大小便失禁2例。

1.2 影像學檢查 全部病例均行頭顱MRI平掃及增強掃描,15例行頭顱CT、頭顱X線檢查見骨質增生或破壞6例;腫瘤位于右側15例,左側20例,9例行DSA檢查,顯示 頸內外動脈雙重供血,大多數見腫瘤染色;前1/3竇腔完全閉塞2例,中后1/3竇腔部分閉塞3例。大多數腫瘤周緣代償靜脈環繞迂曲,端端吻合成網,分別匯入上矢狀竇、蝶頂竇及竇匯。

1.3 手術方法 矢狀竇旁腦膜瘤患者均置于12°～15°的頭高腳低位,勿使頸部扭曲,以保證靜脈回流。位于前1/3及中1/3矢狀竇旁腦膜瘤患者,均取仰臥位,后1/3矢狀竇旁腦膜瘤取俯臥位,依腫瘤部位不同,形成額、額頂、頂枕部馬蹄形皮瓣,皮膚切口均過中線,雙側矢狀竇旁腦膜瘤采用相應的寬冠狀皮瓣。沿腫瘤邊緣0.5～1 cm將硬腦膜切開,對回流靜脈充分保護,盡量不要切斷,阻斷供血動脈,之后找到腫瘤與腦組織之間的蛛網膜界面,利用該界面分離并切除腫瘤。如腫瘤過大,則利用超聲吸引器或鈥激光等分塊瘤內切除,讓附著在竇壁的少部分腫瘤暫時殘留,瘤體切除后,再在顯微鏡下仔細剝離,同時對侵及的瘤壁作修復處理。

2 結果

35例腦膜瘤均全部切除,按照 Simpson切除分級標準[2],本組I級切除21例(60%),II級切除 11例(31.4%),III級切除3例(8.6%),其中良性 33例,惡性2例。本組中術后9例出現暫時性偏癱,2周內水腫期過后恢復;1例出現運動性失語,經康復治療基本恢復,術后隨訪2個月～3年,其中29例恢復后有工作能力或生活自理,3例遺留不同程度肢體功能障礙,1例惡性腦膜瘤術后7個月因腫瘤復發未治療而死亡。

3 討論

3.1 充分的術前準備 了解腫瘤的血供及與周圍腦組織和血管的關系,特別是與矢狀竇的關系是手術成功的前提。術前CT、MRI檢查可明確腫瘤的部位、大小,MRI強化還可以明確腦膜尾征范圍,指導改良Simpson 0級切除范圍。數字減影腦血管造影(DSA)曾被認為是判斷腫瘤血供、矢狀竇通暢及側支循環的金標準,磁共振腦血管成像(M RA)無創及費用較低,更易于在臨床開展[3]。近年 MRV、磁共振數字減影血管造影(magnetic resonance digital subtraction angiography,MRDSA)等技術為臨床計劃手術方案提供了直觀、可靠的依據,又進一步研究和推廣的價值[4]。本病血供豐富,腫瘤壓迫侵蝕矢狀竇造成部分或者全部阻塞,其周圍慢慢形成代償性靜脈回流系統。表現為大腦皮質靜脈與鄰近的表淺皮層靜脈、深部腦室和腦池靜脈間異常增粗的吻合支,甚至通過腦膜靜脈、板障靜脈回流到頸外靜脈系統。對于矢狀竇完全阻塞的病人,手術時必須保護好這些代償性增粗的回流靜脈,甚至在設計頭皮及處理硬腦膜時就應注意,如果手術時先阻斷了這些回流血管,將導致術中難以控制的大出血或術后腦水腫[5]。因此矢狀竇旁腦膜瘤通過術前各種影像學檢查了解腫瘤的供應血管和回流血管,或者通過術前介入拴塞供血動脈為手術提供充分的準備。

3.2 保護和妥善處理好矢狀竇是手術成功關鍵所在 首先是防止開顱時對矢狀竇的意外損傷;其次是在切除矢狀竇壁以外腫瘤后,對已受腫瘤侵潤的矢狀竇及竇內部分腫瘤組織的處理,可因矢狀竇受累部位與程度不同,分別予矢狀竇切除、矢狀竇側壁切除、矢狀竇側壁電凝或血管移植,重建矢狀竇等方法[6]。例如,對于前1/3矢狀竇腦膜瘤及證實矢狀竇完全閉塞的中后1/3矢狀竇旁腦膜瘤應行手中的切除;對于僅有矢狀竇側壁受累,而矢狀竇仍通暢者行矢狀竇側壁切除。具體方法是臨時阻斷矢狀竇兩端,一邊切除被侵犯的矢狀竇壁,并取出突入竇腔內的腫瘤組織,一邊修補縫合或者重建矢狀竇壁。在處理缺損的矢狀竇壁時,若缺損較小,可直接縫合,若缺損較大可用顳肌筋膜、骨膜等自體筋膜或人工腦膜予以修補,也可行矢狀竇重建。

3.3 矢狀竇及回流靜脈處理 對受累矢狀竇及回流靜脈處理時神經外科醫生的兩難選擇。保護這些結構意味著小塊腫瘤殘存及較高的復發率,過分積極的全切可能會造成嚴重的術后腦腫脹及偏癱。Sidou等指出腦膜瘤術后復發的主要原因是未能根治性切除,而腫瘤的組織學分型、分級乃次要因素或無關,強調重建須在包括竇腔完全閉塞在內的任何可能情況下施行。Schmid Elsaesser等反對等待矢狀竇完全閉塞后二期手術的做法,認為當竇腔最終完全閉塞后,其鄰近的重要橋靜脈均被瘤體侵犯,根治性切除已不可能;且腫瘤可能復發、手術多次而未發生竇腔閉塞;根治性切除同時靜脈竇重建則無需術后放療。雖然更加積極的手術操作可降低復發但致殘、致死的報道相對增多 ,隨著立體定向放射外科地發展,少許殘留的腫瘤有了更加有效的治療手段[7]。

3.4 減少對腦皮質醫源性損傷 以保護大腦半球的功能。如避免通過腦壓板強力牽拉大腦半球內側面方式暴露腫瘤,盡量減少牽拉時間并注意牽拉強度;腦棉做好暴露腦皮質的保護,防止皮層失水。

[1]王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,1998:464-466.

[2]Nakau H,Miyazawa T,T amai S,et al.Pathologic significance of meningeal enhancement(“flare sign”)of meningiomas on MRI[J].Surg Neurol,1997,48(6):584-591.

[3]李新,高新紅.腦膜瘤MRI診斷和鑒別診斷[J].中國實用神經疾病雜志,2007,10(2):145-146.

[4]于群,孔祥泉,劉定西,等.磁共振腦靜脈系血管成像技術及其臨床應用[J].中華放射學雜志,2004,38(12):1243-1247.

[5]陳勁草,雷霆,陳堅,等.上矢狀竇旁腦膜瘤致上矢狀竇阻塞時側枝靜脈通路的意義[J].中國臨床神經外科雜志,2004,9(1):8-10.

[6]魏學忠,馮思哲,薛洪利.小腦橋小腦腳腦膜瘤的顯微外科手術治療[J].中華神經外科疾病研究雜志,2002,1(4):317-319.

[7]王鵬,李鵬,佘春華,等.矢狀竇旁腦膜瘤的顯微手術治療[J].中國腫瘤臨床,2007,34(22):1289.