腦膜癌病3例臨床特點與診斷

田金英，尤群生

三門峽市中心醫院神經內科三門峽472000

腦膜癌病(meninges carcinoma，MC)亦稱癌性腦膜炎，是惡性腫瘤神經系統轉移的一種特殊類型，發病率低，臨床表現缺乏特異性，誤診、漏診率高。作者回顧性分析了三門峽市中心醫院神經內科收治的3例MC患者的臨床資料，并結合文獻復習，探討MC的臨床特點及診斷方法，進一步提高對該病的認識。

1 病例資料

例1:男，47歲，農民，以“頭痛2個月，伴頭暈、復視20多天”為主訴入院。2個月前開始出現全頭部持續性脹痛，進行性加重，20余天前出現頭暈伴復視，向左側注視時明顯，院外按后循環缺血給予“丁咯地爾”等治療，頭暈有所減輕，復視不緩解來診。病后無發熱。既往有高血壓病史6 a。查體:體溫 37.0 ℃，呼吸 20 min－1，心率 66 min－1，血壓21.3/10.7 kPa，淺表淋巴結、心、肺、腹未見異常。神經專科檢查:神清語利，眼底未見異常，雙側瞳孔不等大，左側直徑3.5 mm，右側直徑2.5 mm，雙側對光反射遲鈍，左眼外展、右眼內收及外展均不充分，雙眼可見旋轉性眼震，余顱神經無異常;四肢肌力肌張力正常，雙側肢體共濟運動正常，昂伯征陽性;深淺感覺正常;腱反射對稱減弱，病理反射未引出;頸部輕度抵抗，布氏征陰性，克氏征陽性。入院后輔助檢查:血、尿、糞常規正常;肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能正常;血脂示甘油三酯2.12 mmol/L;心電圖正常;頭顱MRI示雙側側腦室旁缺血性白質脫髓鞘改變，增強MRI示左側枕葉斑片狀強化，伴局部腦膜增厚強化;胸部CT提示右肺下葉背段周圍型肺癌，伴肺門縱隔淋巴結轉移;腰穿腦脊液無色透明，壓力 2.03 kPa，白細胞 16 × 106L－1，蛋白0.62 g· L－1，糖 2.48 mmol· L－1，氯化物 105 mmol·L－1，細胞學檢查未報異常，5 d后復查腦脊液細胞涂片發現異形細胞。

例2:男，54歲，農民，以“頭痛、惡心1個月，伴發作性抽搐1 h”為主訴入院。1個月前開始出現以枕部及頸后部為主的持續性脹痛，用力后加重，伴惡心，間有噴射性嘔吐，頭顱CT檢查無異常，院外給予甘露醇脫水治療，頭痛可一過性減輕，近1周來精神差，反應遲鈍，脫水治療頭痛不緩解。入院前1 h突然出現四肢抽搐、意識不清，5 min后緩解，來院。病后無發熱，既往體健。入院查體:體溫36.9℃，呼吸 18 min－1，心率82 min－1，血壓 18.7/10.7 kPa，淺表淋巴結、心、肺、腹未見異常。神經專科檢查:嗜睡狀，雙眼底視乳頭水腫，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏;余顱神經檢查無異常;四肢肌力肌張力正常，共濟運動正常;深淺感覺正常;腱反射對稱減弱，病理反射未引出;頸強三橫指，布氏征、克氏征陽性。入院后輔助檢查:血、尿、糞常規正常;肝腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能正常;心電圖正常;頭顱MRI示左側枕葉蛛網膜囊腫，增強MRI未顯示腦膜異常強化;MRV示左側橫竇、乙狀竇不顯影;腰穿腦脊液無色透明，壓力 3.85 kPa，白細胞 12 ×106L－1，蛋白0.72 g·L－1，糖 1.82 mmol·L－1，氯化物 110 mmol·L－1;腦脊液細胞涂片發現異形細胞。胸部CT正常，患者拒絕行進一步檢查尋找原發灶，自動出院。

例3:男，45歲，工人，以“復視3個月，伴口角歪斜1周”為主訴入院。3個月前無明顯原因出現復視，向右下方注視時明顯，未在意。1周前出現口角歪斜，左眼閉合無力，院外行針灸治療無效來診。病后無發熱，既往無高血壓、糖尿病病史。入院查體:體溫 36.5 ℃，呼吸 17 min－1，心率 72 min－1，血壓17.3/11.3 kPa，淺表淋巴結、心、肺、腹未見異常。神經專科檢查:神志清楚，雙眼底視乳頭正常，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏;雙眼內收、外展、上下視均不充分，左側額紋、鼻唇溝變淺，示齒口角右偏，余顱神經檢查無異常;四肢肌力肌張力正常，共濟運動正常;深淺感覺正常;腱反射對稱減弱，病理反射未引出;頸部無抵抗，布氏征、克氏征陰性。入院后輔助檢查:血、尿、糞常規正常;肝腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能正常;心電圖正常;頭顱MRI平掃正常，增強MRI示雙側顳葉彌漫性沿腦溝的線狀及結節狀強化;胸片示左肺下葉周圍型肺癌;腰穿腦脊液無色透明，壓力1.62 kPa，白細胞 10 ×106L－1，蛋白 0.58 g·L－1，糖 2.47 mmol·L－1，氯化物 116 mmol·L－1;腦脊液細胞涂片發現異性細胞。

2 討論

MC是惡性腫瘤細胞廣泛轉移浸潤腦膜、蛛網膜下腔的一類疾病，約5%的實體腫瘤患者可出現MC［1］。MC可由中樞神經系統的原發腫瘤種植引起，也可由其他系統的腫瘤轉移而發生，前者主要見于成髓細胞瘤、室管膜瘤、松果體瘤，后者以肺癌，胃、腸道腺癌及乳癌的發生率較高［2］。該組3例中有2例入院后發現肺癌。

MC以中年發病居多，表現為以頭痛起病，持續性加重，逐漸出現嘔吐及眼底視乳頭水腫、顱內壓增高和腦膜刺激征，可出現意識障礙、抽搐及不同程度的精神癥狀，常伴顱神經、脊神經受累的表現;顱神經受損主要以Ⅱ～Ⅷ多見，亦可見后組顱神經損害，表現為復視、視力下降甚至失明、眼肌麻痹、面癱、耳聾、構音障礙、言語及吞咽困難等。Balm等［3］報道受累最多的5對顱神經依次為Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ及Ⅷ。脊神經受累表現為肢體麻木無力，腰背痛，肌張力減低，腱反射減低或消失等。該組3例中2例以頭痛首發，1例以復視首發，2例出現顱神經損害，1例嗜睡，1例抽搐，2例腦膜刺激征陽性，2例顱壓增高，合并顱內靜脈竇血栓1例。并發血栓形成的原因考慮與血液高凝狀態，腫瘤細胞直接損傷血管壁，腫物分泌纖溶酶活性抑制物，繼發血小板增多及靜脈血液淤滯等有關。

MC的診斷:①腦脊液檢查。腦脊液壓力多數增高，細胞數可正常或輕度增高，蛋白增高，糖及氯化物降低，而臨床無明顯中樞神經系統感染證據;細胞學檢查可見癌細胞。腦脊液中查到腫瘤細胞是診斷MC的可靠依據，但疾病早期陽性率低，該項檢查診斷MC的敏感性為50%，而3次重復檢測敏感性達90%［4］。該組2例為首次腰穿時發現，1例為第2次腰穿時發現，故對臨床可疑患者多次重復腦脊液細胞學檢查尋找腫瘤細胞可以提高陽性率。另外，腦脊液中單核細胞特別是激活的單核細胞計數增加也是中樞神經系統腫瘤的腦脊液細胞學特征［5］。腦脊液免疫細胞化學檢測可以鑒別細胞的組織起源，雖然不能替代腦脊液細胞學檢查，但能增加MC診斷的敏感性［6］。②影像學檢查。大部分MC患者無腦實質轉移，腫瘤細胞主要彌漫浸潤腦膜及蛛網膜下腔，通常無明顯占位效應，且病變組織與鄰近腦組織無明顯對比。因此頭顱MRI平掃對診斷無幫助，對疑診為MC的患者應行頭顱MRI增強掃描。該組3例中有2例發現腦膜異常強化。MC的影像學表現與腫瘤細胞的轉移生長方式有關，腫瘤細胞通常以彌漫性和局灶性兩種方式生長。彌漫性生長是腫瘤細胞沿腦膜表面呈被蓋狀蔓延，累及硬腦膜時沿顱骨內側面、大腦鐮和小腦幕蔓延，累及軟腦膜及蛛網膜下腔者常伸入腦溝;局灶性生長可單獨生長，也可合并彌漫性生長，這種生長方式使腫瘤細胞在腦膜表面、蛛網膜下腔內或室管膜下聚集，形成大小不等的灶性結節。故前者表現為彌漫性線形強化，后者表現為結節形強化。

綜上，MC臨床表現復雜多樣，沒有特異性，對于頭痛、顱神經麻痹的中老年患者，有明顯的顱高壓和腦膜刺激征、腦脊液符合腦膜炎改變而無發熱者，病情進行性加重，治療效果不佳時應高度警惕MC，盡早行腦脊液細胞學、頭顱增強MRI檢查。一次腦脊液細胞學檢查陰性不能排除MC，應多次檢查以提高診斷的準確率，同時積極尋找原發灶，避免漏診和誤診。

［1］Gerrard G，Franks KN.Overview of the diagnosis and management of brain，spine，and meningeal metastases［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2004(Suppl 2):37

［2］Olson ME，Chernik NL，Posner JB.Infiltration of the leptomeninges by systemic cancer:a clinical and pathological study［J］.Arch Neurol，1974，30(2):122

［3］Balm M，Hammack J. Leptomeningeal carcinomatosis:presenting features and prognostic factors［J］.Arch Neurol，1996，53(7):626

［4］陳紅巖，陳梅根.腦脊液檢測對癌性腦膜炎早期診斷的臨床價值探討［J］.福建醫藥雜志，2007，29(4):95

［5］方燕南，林建雯，周玨倩，等.腦脊液細胞學檢查對腦實質外腫瘤的診斷作用［J］.中國神經精神疾病雜志，2001，27(3):214

［6］Jorda M，Ganjei Azar P，Nadji M.Cytologic characteristics of meningeal carcinomatosis:increased diagnostic accuracy using carcinoembryonic antigen and epithelial membrane antigen immunocytochemistry［J］.Arch Neurol，1998，55(2):181