淺析中醫藥治療肝硬化腹水

韓泰哲，太鑫，楊天仁

(1.哈爾濱師范大學醫院，黑龍江 哈爾濱 150080;2.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和結節再生形成為特征的慢性肝病。臨床上有多系統受累，以肝功能損害和門靜脈壓為主要表現，晚期常出現消化道出血、肝性腦病、繼發感染等嚴重并發癥。我國肝硬化占內科總住院人數的4.3%～14.2%，發病高峰年齡在35～48歲。肝硬化腹水是肝硬化失代償期的主要表現，失代償期患者75%以上有腹水，系與門靜脈壓力升高，低蛋白血癥，淋巴液生成過多，繼發性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加，抗利尿激素分泌增多所致水的重吸收增加等因素有關［1］。

肝硬化腹水應歸屬于中醫學“鼓脹”范疇，鼓脹系肝脾腎三臟受損，氣、血、水瘀積腹內，臨床上以腹部脹大如鼓、皮色蒼黃、腹壁脈絡暴露為特征，或有脅下或腹部痞塊，四肢枯瘦等表現的病癥。

現代中醫學根據歷代文獻的記載，運用中藥方劑治療肝硬化腹水，取得了良好的療效，現就近年來取得的成就綜述如下。

1 治則

鼓脹一病，又有水蠱、蠱脹、蜘蛛蠱、單腹脹等病名。對于本病的病因病機，歷代醫家有諸多看法，《素問·陰陽應象大論》認為此為濁氣在上;《諸病源候論》認為本病與感染水毒有關;李東垣認為脾胃生寒，寒生滿，以治寒脹，中滿分消湯主之;朱丹溪則認為，濕熱相生，清濁相混，隧道壅塞之故;張景岳歸納情志抑郁，飲食不節，飲酒過度都為鼓脹生成的原因;俞嘉言則認為癥、積塊，日久轉為鼓脹，其病機不外乎氣血水瘀積于腹內。總結起來，鼓脹不外本虛標實之證，本虛有脾氣虛、氣陰兩虛、脾陽虛、脾腎兩虛、肝腎陰虛等辨證;標實有氣滯、血瘀、水停等。臨床也應該根據氣滯、血瘀、水停、正虛等不同病因，予以理氣消脹、活血化瘀、利尿逐水、補正培本的治療。

李氏［2］運用健脾益氣、升清降濁法治療肝硬化腹水32例進行療效觀察，實驗采用健脾消臌湯:黨參15g，白術 30g，茯苓 15g，黃芪 30g，薏苡仁 15g，山藥15g，升麻 6g，澤瀉 20g，當歸 10g，白芍 15g，鱉甲 15g，穿山甲9g，柴胡10g。每日1劑，水煎服，每日分2服，療程為1～3個月。治療后顯效17例，好轉11例，無效4例，總有效率為87.5%。

鐘氏［3］利用扶正化瘀利水法治療肝硬化腹水60例，治療組60例，對照組53例。兩組病例在性別、年齡、病程等方面經統計學處理，無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。采用自擬扶正化瘀利水方:白術20g，黃芪 15g，黨參 12g，當歸 9g，白芍 12g，香附 9g，澤蘭 10g，紅花 10g，丹參 20g，郁金 10g，云茯苓 15g，車前子15g，大腹皮12g。日服1劑，治療4周后判斷療效。治療組60例中，痊愈12例，顯效19例，好轉24例，無效5例，總有效率91.67%;對照組53例中，痊愈9例，顯效10例，好轉20例，無效14例，總有效率73.58%。兩組比較有顯著性差異(P<0.05)。

堪氏［4］著重論述了應用消攻補三法論治肝硬化腹水，并討論了消法著重于肝，包括行氣、活血、利水、消脹等法;攻法著重于腸胃，包括逐水、攻下、破瘀、消堅等法;補法著重于脾腎，包括益氣、健脾、補益氣血、溫補脾腎、滋補肝腎等法。但三法不應該長期單獨使用，實證宜攻，但攻中應以補法佐之;虛證宜補，但補中當兼瀉或兼消。

2 中藥研究

現代中醫學對經方的研究比例較大，因為經方有長期的歷史實踐作為檢驗該方劑的真理，歷經數代醫家論證，才能流傳至今天。陸氏［5］應用大橘皮湯治療頑固性肝硬化腹水52例，選取88例患者，中藥治療組52例常規，常規治療組36例，中藥治療組以大橘皮湯為基礎方。藥用橘皮15g，滑石30g，茯苓12g，木香6g，檳榔 12～ 30g，豬苓 12g，澤瀉 12g，白術 12g，肉桂5g，甘草5g，生姜9g。中藥治療組顯效32例，好轉16例，無效4例，有效率92.3%;常規治療組顯效14例，好轉13例，無效9例，有效率75%。兩組患者療效經統計學處理，其治愈率及有效率均有顯著性差異(P<0.05)，中藥治療組優于常規治療組，顯示中藥治療有較大優勢。

周氏［6］觀察加減胃苓湯與十棗湯交替使用治療肝硬化腹水52例的療效，其中加減胃苓湯為炒蒼術、白術各12g，云茯苓12g，炙黃芪30g，青皮、陳皮各9g，澤瀉9g，豬苓9g，懷山藥15g，焦山楂12g，焦麥芽12g，五味子 5g，丹參 12g，紅花 5g，三棱 5g，莪術 5g，炙甘草5g，丁香2g，大棗10g。水煎取濃計，飲服。加減十棗湯芫花15g，炒車前子10g，大棗15g。使用方法為先服加減胃苓散2周，以扶正氣，再服以加減十棗湯1劑，然服米湯少量，一旦瀉下，然后再先后如法服用加減胃苓湯與加減十棗湯，如此法連續交替服用至腹水完全消失。治療結果顯示，經6個月～1年治療后，臨床治愈14例，好轉37例。值得借鑒的是，本病以治本為主，治標為輔。標急即用加減十棗湯，也須防伐胃過多。配以飲米湯，中病即止，即尿量明顯增加時停止服用。

李氏［7］對七味白術散加減結合利尿劑治療肝硬化腹水64例進行臨床觀察，肝硬化腹水患者治療組在短期利尿作用、腹圍減少、體重減輕及腹水消退時間上均優于對照組(P<0.01)，而且對于改善患者肝功能、提高白蛋白、降低球蛋白、糾正A/G倒置均具有相當的療效(P<0.05)。結論:中藥七味白術散加減對保護肝細胞、促進肝功能恢復有一定作用且有加強利尿的作用。

3 醫家經驗

大量醫家對肝硬化腹水的中醫治療有著自己的見解，但都不脫離治療該病的原則，即虛實辨之，攻補合之。李氏［8］討論了重用白術治療肝硬化腹水的體會，其導師王自立主任醫師重用白術治療肝硬化腹水，收效良好。主要以健脾益氣、滲濕行水為治則，兼以理氣活血，氣血兩治，方以運脾湯化裁，方中重用白術，取治肝當先實脾之意，方用生白術60g，黨參30g，茯苓30g，枳殼30g，當歸 15g，澤蘭 20g，益母草 60g，澤瀉 15g。水煎服，日1劑，早晚分服。白術在治療肝硬化腹水時，輕癥當用30g，重癥用到60g，舌苔粘膩為濕盛宜生用，舌苔薄邊有齒痕者脾虛宜炒用。

胡伯明老中醫治療肝硬化腹水［9］，認為本病的特點是本虛標實，虛實錯雜，臨證須審證求因，辨虛實，適攻補，標本同治;治療肝硬化腹水的關鍵是化瘀利水，在辨證分型的基礎上選擇既能活血又能利水的中藥;而實脾柔肝這一原則是治療本病的根本，并貫穿于始終;陰虛水停型為本病的逆證，養陰與利水并用，方可達到利水緩急的目的。

鄭氏［10］對韓氏理氣消脹湯治療氣滯濕阻型肝硬變腹水87例進行臨床觀察。擇氣滯濕阻型肝硬變腹水患者129例，隨機分成兩組，治療組87例采用韓氏理氣消脹湯治療，對照組采用西藥治療，觀察時間為3個月，觀察肝功能、治療效果、電解質指標的變化情況及1年后療效。結果顯示，治療組總有效率為81.61%，治療前后肝功能指標差異有非常顯著性意義(P<0.01)，對照組總有效率為47.62%，治療前后僅ALT有顯著性差異。該結果提示，韓式理氣消脹湯對肝硬變腹水有顯著的利尿作用和改善肝功的作用，療效持久，利尿后無電解質紊亂的現象。

4 討論

鼓脹為臨床疑難雜癥，歷代醫家都十分重視，現代醫家在依據古典中醫理論的指導下，采用現代實驗研究手段，對中藥治療該病的途徑進行了分析，亦有醫家根據已有的多年的臨床實踐和造詣，自擬方劑對本病進行治療方劑上的開拓。在治療中除了掌握“虛則補之，實則泄之”的原則外，亦要注意“至虛有盛候，大實有羸狀”的特點，合理使用祛邪與扶正的藥物。注意未病先防，在發現某些疾病有向肝硬化轉變的癥候時，如黃疸、脅痛、積聚等，要積極治療，減少患者的痛苦。

［1］葉任高，陸在英.內科學［M］.第6版.北京:人民衛生出版社，2004:440－442.

［2］李向霖，李薇.健脾益氣、升清降濁法治療肝硬化腹水32例療效觀察［J］.甘肅中醫，1998，11(5):29.

［3］鐘志明.扶正化瘀利水法治療肝硬化腹水60例［J］.湖南中醫雜志，2001，17(3):35.

［4］堪寧生，孫克偉.應用消攻補三法論治肝硬化腹水［J］.新中醫，2001，33(4):3.

［5］陸磊，管其健，黃文鋒.大橘皮湯治療頑固性肝硬化腹水52例［J］.河南中醫，2002，22(4):32.

［6］周毅.加減胃苓湯與十棗湯交替使用治療肝硬化腹水52例［J］.安徽臨床雜志，1999，11(5):324.

［7］李暉.七味白術散加減結合利尿劑治療肝硬化腹水64例臨床觀察［J］.中醫藥導報，2005，11(5):16.

［8］李文艷.重用白術治療肝硬化腹水的體會［J］.甘肅中醫，1995，8(1):19.

［9］劉敏.胡伯明老中醫治療肝硬化腹水經驗［J］.中華中醫藥學刊，2007，25(4):665.

［10］鄭宋明.韓氏理氣消脹湯治療氣滯濕阻型肝硬變腹水87例臨床觀察［J］.新中醫，2000，32(11):21.