家族性腺瘤性息肉病13例診治分析①

王中心 呂永庭

(武漢市普仁醫院胃腸外科 湖北武漢 430081)

家族性腺瘤性息肉病(Familial adenomatous polyposis,FAP)是一種少見的常染色體顯性遺傳性疾病,由第5號常染色體長臂上的APC基因突變,使第5號常染色Z區1帶(5q21)上的腫瘤抑制基因缺失,出現細胞生長分化的進行性失控所致[1]。多發,布滿結腸和直腸,甚至從口腔到肛管都可累及[2]。FAP是一種癌前病變,幾乎100%終將癌變[3]。作者回顧性分析在我院手術治療的13例家族性腺瘤性息肉患者的臨床資料,探討家族性腺瘤性息肉病的診斷和手術治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組13例患者為2000年3月至2009年4月在我院接受治療,經病理證實的家族性腺瘤性息肉病患者,其中男9例,女4例,年齡21～57歲,中位年齡43歲;7例有家族史,源于4個家系,占53.84%;良性者5例,癌病者8例,男5例,女3例。主要癥狀為無明顯誘因反復血便,伴粘液稀便,腹痛。從發病至就診時間為0.5～2年。

1.2 直腸指檢

9例可觸及大小不等息肉,指套染血,男7例,女2例。

1.3 結腸鏡檢

10例息肉累及結腸、直腸,3例限于結腸,彌漫布滿大小不等息肉,米粒至花生米大,有蒂或廣基,數目300～600個左右,部分質脆伴壞死,腸腔變形稍狹窄。

1.4 病理檢查

巨檢,13例患者被切除腸段均見彌漫密集布滿大小不等息肉,數目300～600個不等,息肉位于粘膜面,多為帶蒂細長狀,部分息肉較大如龍眼,切面灰紅,實性,質軟偏脆。鏡檢,13例患者息肉經多次取材檢查,7例為管狀腺瘤性息肉,2例為絨毛狀腺瘤性息肉,4例為管狀和絨毛狀腺瘤性息肉,其中8例單個大息肉腺上皮重度不典型增生,癌變,3例伴大腸癌。

2 方法

13例患者施均行了全結腸切除術,根據病變累及范圍,3例行全結腸切除、回直腸吻合術;3例全結腸直腸切除、回腸肛管吻合器吻合術;3例全結腸切除、直腸粘膜剝脫回腸儲袋肛管成形術;4例全結腸切除、直腸腹會陰聯合切除、永久性回腸造口術。

3 診斷

3.1 診斷標準

診斷家族性腺瘤性息肉病是以直結腸內多發性息肉,數目>100個,具有家族史者數目>20個[7]。

3.2 診斷方法

診斷FAP的方法有直腸指檢,硬管乙狀結腸鏡檢查,電子結腸鏡檢查和X線氣鋇造影檢查。直腸和乙狀結腸是最好發的部位,硬管乙狀結腸鏡檢可明確診斷。為進一步了解病變范圍,決定手術方案,需結腸鏡檢查。對腸鏡發現的息肉,均行組織學檢查確定其性質。20歲以上的患者還需進一步作纖維胃鏡檢查,了解胃十二指腸有無息肉。息肉患者中有60%～80%伴發先天性視網膜色素上皮肥大,檢查眼底(CHRPE)具有高度診斷敏感性和特異性,可常規將眼底鏡檢查列為臨床上未罹患FAP的第一代親屬的輔助檢查。近來用FAP相連基因標物檢測染色體5q21(APC基因)攜帶者,診斷的可信度為100%[8]。

4 治療

4.1 手術時機

FAP一但出現,不及時治療,終會癌變,且癌變發生早,常為多灶,轉移早,預后差,手術切除是唯一有效的治療措施。FAP出現癥狀的平均年齡為20歲,發生癌變的平均年齡為35～40歲,20歲出現癌變者極少,故在20歲之前手術最為理想,一般認為凡14～15歲以上者,一旦確診,即行手術。

4.2 手術方法

治療FAP的手術方法可分為三大類:(1)結直腸全切除、永久性回腸造口術:此手術最為徹底,完全消除了結直腸癌的危險性,為息肉癌變者的經典式手術,但術后功能效果最差,病人難以接受。另此類手術后的病人仍有8%～10%死于壺腹周圍癌,部分病人死于間皮瘤、腎上腺瘤、腦和甲狀腺瘤,并未保證徹底治愈病人。目前為提高病人的生活質量,該術式限于伴低位直腸癌或結直腸全切除回腸吻合術后直腸內癌變的病例。(2)結腸全切除、回直腸吻合術和結直腸次全切除、升結腸直腸吻合術:此手術的優點是手術操作簡單、安全、并發癥少,保留的直腸段短、術后復查方便,如能保留直腸長度能兼顧適當,術后排便功能良好,癌變率小,易為患者接受。手術要求直視下清除保留直腸內的腺瘤,對可疑腺瘤可術中冰凍切片活組織檢查,保留6～8cm直腸作吻合。現有人提出結直腸次全切除,升結腸直腸吻合術治療法無癌變的FAP,保留回盲部有助于減慢腸道傳遞,提高術后控便功能,盲腸和結腸內腺瘤比直腸內少,癌變幾率低,這樣可減少直腸的保留長度,有利術后監測復查,及時發現處理再生腺瘤。(3)結腸全切除、直腸粘膜剝除、回腸袋肛管吻合術:FAP是大腸粘膜的一種彌漫性病變,此術式切除了全部大腸粘膜,杜絕了腺瘤再生,也防止癌變發生,同時保留了控制排便的括約肌功能,是一種較為理想的術式,但該術有一定的并發癥,如吻合口漏和盆腔感染,多需二期手術,再者術后排便控制不夠。許多學者在回腸儲袋設計上作了不少改進,有三折疊S形回腸袋,四折疊W形回腸袋,雙折疊J形回腸袋,主要適用于直腸內有大量腺瘤難于清除,或已作全結腸切除回直腸吻合術后直腸內又出現大量腺瘤,反復多次內鏡處理無效,又擔心直腸癌變者;但操作復雜,效果還不肯定,尚未推廣。

5 結果

13例手術無死亡病例,1例術后吻合口瘺,經保守治療后治愈;1例術后1年發生儲袋炎并中毒癥狀,再次手術切除儲袋改行腹壁造口;全部病例均得到隨訪,隨訪時間0.5～7年,隨訪期間,2例因肝轉移死亡,其余存活。

6 討論

家族性腺瘤性息肉病的特點是在結直腸多發腺瘤性息肉,在直腸、乙狀結腸高發和密集,整個結腸都有,分布不均,約半數病例伴多發性胃或十二腸腺瘤。數目在100個以上[4],多者達可5000個,平均1000個。腺瘤多形性,在同一個標本中腺瘤大小不一,數毫米至數厘米,90%<0.5cm,僅1%>1cm,有廣基的,也有帶蒂的;多為管狀腺瘤,大體上呈光滑、分葉狀或不規則形態,其次為絨毛狀腺瘤或混合狀腺瘤;鏡下見單純性腺體增生、腺體性腫瘤,細胞分化程度不一或癌變。此病具有高度惡變趨向,一但發病,隨著年齡增長幾乎100%癌變,如不及時治療,最后死于大腸癌[5]。癌前期病程長短不一,平均為10年,多為在眾多腺瘤中有1、2個癌變。>1cm、絨毛成分多、重度細胞間變的腺瘤癌變可能性增加。癌變病例中約半數者存在2處或以上癌灶。

臨床表現多為腸道癥狀,最初癥狀有出血、腹瀉、粘液便,少數并發腸梗阻、腸穿孔或嚴重貧血、惡異質;約1/4～1/3患者伴有腸道外癥狀,其中先天性視網膜色素上皮肥大(CHRPE),為一種雙側多發性病變,息肉患者中60%～80%陽性[6]。

[1]張常華.家族性腺瘤性息肉外科治療[J].國外醫學醫學:外科學分冊,2002,29(3):160～163.

[2]于恩達,徐曉東,孟榮貴.家族性腺瘤性息肉病的臨床特點及研究現狀[J].第二軍醫大學學報,2006,27(4):349～352.

[3]楊傳永,李起.家族性腺瘤性息肉病外科治療[J].臨床外科雜志,1995,3(6):301～302.

[4]陳仲,王文良,于德供.家族性腺瘤性息肉病[J].國外醫學:外科學分冊,1991,18(5):150～153.

[5]Rust in RB, Jagelman DG,M cgannon E,et al.Spotaneous mutaions in familial adenomatous po-lyposis coli[J].Dis Colon Rectum,1990,33(1)∶52～53.

[6]Iwama T,M ish ima Y.Factors affecting the risk of rectal cancer following rectum 2 preserving surgery inpatients with FAP[J].Dis Colon Rectum,1994,37:1024～1026.

[7]Park JG,Han HJ,Kang M S,et al.Presmp-tomatic diagnosis of familial adenomatous polyposis coli[J].Dis Colon Rectum,1994，37:700～703.

[8]Thomas MG,Thomson JP,Williamson RC.Oral calcium inhibits rectal epithetlial prolixferation in familial adenomatous polyposis[J].Br J Surg,1993,80(4):499～501.