回顧性分析42例復發(fā)性鼻竇炎鼻息肉的療效及影響因素

單林 王穎 李銳 李恒 郝志鵬

（1.河南省淮陽縣人民醫(yī)院耳鼻喉科; 2.河南省周口五官科醫(yī)院耳鼻喉科 河南周口 466000）

修正性鼻內窺鏡手術指針對復發(fā)性鼻竇炎鼻息肉的再次手術[1]。由于既往有手術史，造成了鼻部解剖標志的缺如或改變以及術后瘢痕的形成，使再次手術在技術上有一定的困難，容易出現(xiàn)并發(fā)癥[2～3]。本文選擇我科近年來所作的修正性鼻內鏡手術進行總結經(jīng)驗，體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科2000年2月至2006年6月收治的復發(fā)性鼻竇炎鼻息肉患者42例，其中男26例，女16例，年齡14～62歲，病程0.5～6年。按照中華耳鼻咽喉科學慢性鼻竇炎鼻息肉分型分期標準《1997年海口標準》[4]均為慢性鼻竇炎Ⅲ型，術前均行鼻竇冠狀位CT掃描，了解鼻竇的病變情況。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 術前應有鼻竇冠狀位CT掃描必要時加做軸位CT，了解中鼻甲的存在與否，篩竇的骨質變化，是否尚有殘留鉤突，詢問病人前次手術后有無并發(fā)癥發(fā)生，供術中參考。手術均在局麻或加基礎麻醉下進行。采用MesserKlinger從前向后進路。

1.2.2 鼻息肉切除 鼻內鏡下先辨認有否殘留的中鼻甲，然后用吸割鉆切除鼻腔和中鼻道的息肉組織，修整息肉樣變的中鼻甲或中鼻甲殘端，得到類似正常輪廓的中鼻道入口及后鼻孔，手術時應盡力避免在鼻中甲和鼻中隔之間的間隙操作。

1.2.3 篩竇腔的開放 鼻內鏡下切除殘留的鉤突，開放前組篩竇，吸割鉆切除篩竇內的息肉組織，暴露前顱底，再鉗除額隱窩的息肉組織，疏通額鼻管如出血較劇，影響術野可用地卡因付腎素紗條暫時壓迫止血，避免盲目操作。前篩病變清除后，仔細檢查中鼻甲基板是否完整，在下部咬開，開放后組篩竇，徹底鉗除后篩的息肉組織，對于硬化的篩竇骨質，鉗咬時要謹慎，必要時可用骨鑿輕輕鑿開，逐次咬除。

1.2.4 上頜竇的開放 在鼻內鏡下先用彎頭吸引器或者探針沿下鼻甲上方探到上頜竇口并伸入上頜竇內，將竇口黏膜向后分離，擴大竇口，再用反咬鉗向前下咬除鉤突殘余，彎頭吸割鉆修整竇口的破碎黏膜，重新擴大上頜竇自然口，徹底清理病灶。

1.2.5 額竇開放 在鼻內鏡下先摘除中鼻道息肉組織，行前組篩竇切除，再切除鼻丘氣房，擴大額竇口，用吸割鉆清理額竇口及隱窩的息肉及囊泡。

1.2.6 術后選擇合適材料填塞鼻腔。

1.3 手術后處理

(1)手術后48～72h拔出填塞物。

(2)鼻腔滴用減充血劑5～7h，之后應用長效類固醇激素噴鼻液（如雷諾考特噴鼻劑），至少3個月。

(3)口服廣譜抗生素7～14d。

(4)應用粘液促動劑氨溴索片劑30mg/次，3次/d，連續(xù)用1個月。

(5)每天清晨7～8點之間空腹服用強的松片，30mg/次，6d后改為20mg，持續(xù)15d，再改為10mg，作為維持量持續(xù)服用。

(6)手術后3～5d復查，并開始用每天生理鹽水沖洗術腔2次，2～3周后內窺鏡下復查，如有囊泡、肉芽、息肉等再生影響鼻竇通氣引流，應予清除，然后根據(jù)病變情況決定復查時間、次數(shù)和方式。

1.4 術后療效判斷

術后1年按慢性鼻竇炎，鼻息肉臨床分型分期及內窺鏡鼻竇術療效評定標準進行評定。

2 結果

42例修正性鼻內窺鏡手術，病變清除徹底，竇口開放良好，臨床癥狀消失，治愈有32例占76.2%，好轉5例，占11.9%，無效3例，占7.1%，2例病人由于出血多，篩竇過度骨質化而終止手術。

中鼻甲的部分缺失最多見35例占83.6%，篩竇骨質增生或硬化20例，占47.6%。發(fā)生眶周淤瘢2例。所有病人出血多在400mL以下，未發(fā)生眶內及顱內較大的并發(fā)癥。42例病人中粘連性病變36例占72.7%，以鼻塞、流涕為主要表現(xiàn)，可見中鼻甲外移，與鼻腔外側壁粘連堵塞竇口鼻道復合體。增殖性病變6例占14.3%，病變以廣泛增生的息肉為主，竇腔內廣泛息肉生長，中鼻甲、鉤突黏膜廣泛息肉樣變，篩竇骨質增生、硬化，手術時間長，出血多。

3 討論

傳統(tǒng)的鼻竇手術治療鼻竇炎鼻息肉創(chuàng)傷大，病變不易切除，容易復發(fā)。鼻內窺鏡手術操作創(chuàng)傷小，精細，病變清除徹底，術后復查到位，復發(fā)率明顯降低，治愈率較傳統(tǒng)手術大幅度提高，但仍有部分病例未能控制，形成復發(fā)性鼻竇炎鼻息肉，需再次手術修正。然而我們認為復發(fā)絕非單純性手術能夠解決的，綜合性術后治療是必需的，尤其長效類固醇激素的局部和全身應用也是針對修正性這一概念（即對前次治療失敗否定）的重要補充。

3.1 術前鼻竇CT的指導作用

術前鼻竇冠狀位CT掃描必不可少，必要時加軸位平掃，既可指明以前手術失敗的原因，又可提示修正手術需要解決的問題如中鼻甲、篩板、上頜竇口、蝶竇、額竇的位置等術腔病變的狀況和結構的變化。

3.2 修正性手術治療的適應證

鼻內窺鏡鼻竇手術后術腔轉歸是一個長期的過程，經(jīng)過良好的術后護理和隨訪，不斷在內窺鏡下清除術腔內的囊泡、肉芽、小息肉、纖維素性粘連等，術腔可以最終完成良性轉歸[5]。只有當鼻竇炎、鼻息肉術腔存在難以控制的局部感染及變應性因素，結締組織增生，息肉再生等病變導致竇口粘連，額竇、篩竇、上頜竇引流受阻時，才考慮進行修正性手術。

3.3 手術中的解剖標志

中鼻甲殘根是一個恒定的標志，篩復合體的前界是前弓，后界是后弓，外界是篩骨紙樣板，內界是中鼻甲上部附著處，手術時在篩復合體內操作可以避免損傷篩骨紙樣板和水平板。若是篩竇內息肉增生，可使用電動吸割鉆將其去除，完好暴露前弓。若是上頜竇口粘連、堵塞術中要根據(jù)中鼻甲殘根和鉤突的原始位置確定上頜竇自然口的位置并造口。眶下嵴也是用來辨認篩骨紙樣板、后組篩竇和蝶竇的重要標志，術中如不注意有誤入蝶竇和眼眶引起嚴重并發(fā)癥的危險。

3.4 術后長期鼻內鏡隨訪的必要性

我們采用的修正性手術及術后綜合治療的手段來治療復發(fā)性鼻竇炎，鼻息肉，治療有效率為88.1%（37/42），及術后未再有嚴重的并發(fā)癥，說明手術的重要性不僅是手術操作，還要有術后的一系列綜合治療手段。

[1]李華斌，許庚.修正性內窺鏡鼻竇手術[J].國外醫(yī)學.耳鼻咽喉科學分冊，2001，25（2）：75～77.

[2]趙長青，安云芳.再次鼻內鏡手術值得關注的幾個問題[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2008，8(3):137～139.

[3]劉蓓，梁建平，陸秋天，等.修正性內鏡手術治療復發(fā)性鼻竇炎[J].中國耳鼻喉咽喉頭頸外科雜志，2007，14（9）：539～541.

[4]中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內窺鏡鼻竇手術療效評定標準(1997年,海口)，1998，3.

[5]慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內窺鏡鼻竇手術療效評定標準[J].（1997年海口).中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33：134.

[6]許庚,李源.功能性內窺鏡鼻竇手術后術腔黏膜轉歸階段的劃分[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1999，34：542～545.