腫瘤病人PICC置管后導管異位的原因分析及糾正與護理

張敬慧 李波 王敏 楊平 王海云

(山東省青島市膠州中心醫院 山東青島 266300)

經外周置入中心靜脈導管（PICC）自90年代在我國開展以來，以其操作簡單安全、并發癥少、耐高滲、便于長時間留置等優點得到了臨床的普遍推廣，尤其適用于腫瘤病人的化療，其留置時間的長短很大程度上取決于導管頭端的位置。資料顯示[1～2]導管頭端的最佳位置為上腔靜脈。若頭端異位于其他血管，極易導致靜脈炎、回血后導管堵塞、靜脈血栓[3～4]等并發癥而在治療未完成時就拔除導管，從而使留置時間縮短，有時需重新置管，既加重了患者經濟負擔又增加了患者的痛苦；若異位于右心房及以下，可引起心律失常、心肌損傷等。因此將異位的導管糾正至正常位置可杜絕或減少上述并發癥的發生，最大限度保證患者PICC置管期間的安全。我科自2008年10月至2010年3月共置管168例，發生導管異位16例，我們對16例導管異位的患者及時實施了糾正，并分析了導管異位的原因，提出了相應的護理措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料

導管異位的患者為16例，年齡23～72歲，平均年齡42歲，男6例，女10例，均采用4Fr的PICC導管。

1.2 置管途徑

16例患者經貴要靜脈插管5例，肘正中靜脈4例，頭靜脈7例，其中左臂置管11例，右臂置管5例。

1.3 異位部位

由X線攝片確診，導管尖端異位于頸內靜脈7例，異位于腋下靜脈8例，異位右心房1例。

2 導管異位的原因

導管異位是PICC的常見問題，發生率為4%～38%，常錯位于同側或對側頸內靜脈、腋靜脈、胸廓內靜脈、右心房或右心室[5]，主要與患者體位不當、血管變異、經頭靜脈穿刺、有縱膈腫塊、以往血栓形成史、手術史、放療史有關。經驗表明，由于穿刺時患者體位不當，強行送管是造成導管異位至頸內靜脈的主要原因。如患者呈強迫體位、肥胖、頸項強直、頸部纖維化、神志不清而無法配合偏頭，當導管送至鎖骨下靜脈時有分叉，上可至頸內靜脈，下可至無名靜脈入上腔靜脈，因患者不能有效曲頸壓迫頸內靜脈，加上操作者也未使用有效的方法壓閉頸內靜脈，導致導管異位至頸內靜脈。PICC置管因其在靜脈內走行較長，途經頸靜脈、鎖骨下靜脈、左右無名靜脈等會合處，最終達上腔靜脈，故有時在靜脈會和處產生導管異位現象。[6]經頭靜脈穿刺時，因頭靜脈分支多，靜脈瓣相對較多，在腋靜脈上方匯入腋靜脈或鎖骨下靜脈，匯入鎖骨下靜脈之前多有1個靜脈瓣，導管不易通過而返回腋靜脈[7]；頭靜脈在與鎖骨下靜脈入口連接處形成上弓形[8]因上弓形角度問題，導管不能順利進入上腔靜脈，尖端抵觸血管壁而折返進入腋靜脈。在臨床應用中發現，PICC導管廠家提供的操作指南中建議測量方法從穿刺點至右胸鎖關節再向下反折至第三肋間，該測量方法實際置管過深，導管易異位至右心房，需進行長度修正。

3 導管異位的初步判斷與糾正

3.1 初步判斷導管末端的位置

置管后可推注少量冰鹽水，如患者感覺耳后或腋下發涼，即可判斷導管異位。如果不能確定導管是否異位，可暫不撤導絲，用無菌治療巾包裹，經X光確定并調整位置后再撤去導絲，但此方法可使患者穿刺部位的出血量增加，因此需加壓按壓穿刺點。

3.2 糾正導管異位的方法

患者經X光確定導管異位的位置和長度后，立即在無菌操作下抽出導管15～20cm，使導管尖端到達鎖骨下靜脈分叉處，以2.5%碘伏消毒體外導管，再用滅菌生理鹽水擦拭導管，用無菌鑷子夾住導管近穿刺點處輕輕回納，回納時囑患者采取平臥位，穿刺側手臂與身體成90°，頭轉向穿刺側手臂，盡量使下頜靠近肩部，使鎖骨下靜脈與頸內靜脈之間形成銳角，以便導管通過鎖骨下靜脈進入上腔靜脈。若此時導管內已無導絲，導管變軟，送管困難時，可輕微轉動導管邊沖生理鹽水邊送管，有助于使導管尖端漂浮到位，不易打折，如遇置管受阻，很可能是再次異位，應重新糾正，回納后可推注少量冰鹽水來確定導管位置或進行X光復檢。對于導管異位至右心房者，只需將導管撤出2～3cm即可。

4 結果

本組16例患者，通過此方法回納導管糾正異位，一次回納成功13例，2例2次回納成功，1例回納失敗，改為對側肢體穿刺，成功置于上腔靜脈。

5 護理

PICC置管異位如不及時調整導管位置易致靜脈內膜損傷，使置管期間靜脈炎及血栓的發生幾率增加，及時將導管調整至正確位置可以降低并發癥的風險。糾正導管異位，采取以下護理措施。

5.1 體位

回納時囑患者去枕平臥位，穿刺手臂與身體成90°，當導管頂端到達肩部時，讓病人頭轉向穿刺側手臂，下頜靠近肩部；對于強迫體位等不能轉頭者，由助手幫助頸內靜脈近心端，使導管易于進入上腔靜脈。

5.2 嚴格無菌操作

回納導管時要嚴格無菌操作，鋪無菌區，戴無菌手套，確定異位后應在1～2h內給予導管回納，不能間隔時間過長，如超過24h不應再進行回納，以免繼發導管感染。

5.3 正確測量長度

病人置管手臂平伸與身體成90°，測量自穿刺點至右胸鎖關節，然后向下至第3肋間，總長度減去2～3cm[9]。

5.4 心理護理

置管前向病人講解操作過程，告知置管的目的、優點及注意事項和相關并發癥，以及采取的相應對策，使患者做好充分的心理準備，一旦發生導管異位就不會過于緊張，以免血管收縮痙攣，從而提高回納導管的成功率。

5.5 解除血管痙攣

由于導管刺激和情緒緊張引起血管收縮或痙攣時，可給予按摩或熱敷上臂血管走向處，并教會病人放松情緒，和病人交談輕松的話題，轉移注意力，使靜脈舒張，減輕導管回納的阻力。

5.6 置管時血管的選擇

文獻報道，貴要靜脈是PICC置管的最佳選擇。我們在回納過程中也發現，貴要靜脈因為管徑最粗，靜脈瓣少，回納時較順暢，正中靜脈其次，而頭靜脈因其解剖特征，回納時受阻次數較高，甚至有發生第2次異位的可能性，因此血管的選擇也直接影響導管異位后的回納。

5.7 靜脈炎的預防

由于退出導管異位長度后再重新送管，對血管內膜有一定的刺激，靜脈炎的預防至關重要。本組16例操作完畢后，從PICC穿刺點上方至肩關節給予濕熱敷，每日4次，每次30分鐘，連續7d。本組均未因調管發生靜脈炎。

[1]宋林萍.三向瓣膜式中心靜脈導管在癌癥病人化療中的應用[J].解放軍護理雜志,2003,20(1)：50.

[2]羅秀娟,繆景霞,周瑾.PICC置管致肘靜脈血栓形成一例分析與思考[J].南方護理學報,2005,12(7)：95.

[3]陳雅致,石新華.腫瘤患者PICC置管后并發靜脈血栓的護理[J].護理學報,2007,14(2):65～66.

[4]徐惠麗.PICC置管的臨床護理進展[J].護理實踐與研究,2008,5（2）:72～73.

[5]何忠杰.危重患者斜臥位、坐位鎖骨下靜脈的上下入路穿刺法[J].中國危重病急救醫學,2001,13(7):403.

[6]何忠杰,林洪遠,翁志華,等.危重病急救醫學[J],1995,7(4)：231～232.

[7]王秀華,王麗娟.三向瓣膜式外周中心靜脈的置管及護理[J].實用護理雜志,2003,19(3)：41～42.