高血壓腦出血手術患者下肢深靜脈血栓形成臨床觀察

夏志民 彭鳳云 魯 靖 桂志勇

河南漯河市中心醫院 漯河 462000

我們對本院高血壓腦出血手術后患者進行連續觀察,以了解下肢深靜脈血栓(DVT)的發病情況,并復習文獻,探討預防方法。

1 對象和方法

1.1 對象 2007-03～2009-04收住我院神經外科手術的高血壓腦出血患者247例,其中術后 14d內死亡 13例,提前出院19例,最后統計病例為215例。男 139例,女 76例;平均年齡(65.8±13)歲。血腫穿刺引流術及腦室外引流術142例,血腫清除并去除骨瓣術73例。

1.2 方法 于手術后4d及14d行雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢測,確定下肢DV T的發生率。超聲檢測采用美國ACUSON128/XP型或TCL-LDI6000型床邊彩色多普勒超聲儀探測雙下肢靜脈,檢查時先在腹股溝處沿股靜脈走行橫切,確定股靜脈后縱切向上追至髂靜脈,向下依次檢查股靜脈分叉處、股深靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、脛前脛后靜脈、腓靜脈及腓腸肌肌間靜脈。

1.3 DVT的診斷標準[1](1)靜脈腔內強弱不等的實性回聲;(2)加壓管腔不變癟或部分變癟;(3)脈沖和彩色多普勒在病變處不能探及血流,或顯示血流充盈缺損。

1.4 統計學處理 采用統計軟件SPSS 10.0進行統計學分析。均數之間比較采用t檢驗,率的比較采用χ2檢驗,檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 治療結果 215例患者中共檢出下肢DVT 44例(50肢),發病率20.5%。其中36例DVT僅累及患側肢體,2例累及健側肢體,6例DV T累及雙側下肢。10例(10肢)在手術后4d檢出,34例(40肢)在手術后14d檢出,占80%。DVT患者平均年齡(65.8±13)歲,與所調查患者總體年齡無顯著性差異(P=0.66)。男性下肢DVT發生率為18.0%(25/139),女性為25.0%(19/76),兩者間差異無統計學意義(P=0.289)。血腫穿刺引流術及腦室外引流術DVT發病率14.8%(21/142),血腫清除并去骨瓣減壓術DVT發病率31.5%(23/73),兩者間差異有統計學意義(P=0.007)。2例在2周后的康復活動中發生嚴重急性肺栓塞,表現為突發呼吸困難、血氧飽和度下降,1例心跳驟停死亡,另1例螺旋CT顯示肺動脈栓塞,病情加重放棄治療出院。

2.2 DVT的臨床表現 本調查顯示DV T最常見的局部癥狀為肢體腫脹 8肢(16.0%),其次為淺表靜脈曲張6肢(12.0%)和疼痛5肢(10.0%)。發熱見于18.0%的DVT患者,多為低熱,大多DVT患者無明顯的臨床癥狀。DVT患者的雙小腿周徑差≥3cm者 6肢,占 12.0%;≥2.0cm者5肢,占10.0%;≥1cm 者 6肢,占 12.0%,66.0%的 DVT患者腿圍差異無統計學意義(P＜0.05)。

2.3 DVT的分布及超聲特點 經超聲檢查確診左下肢DVT 23例次,占46.0%(23/50),右下肢DVT 27例次,占54.0%(27/50);近端血栓(累及髂、股靜脈)占26.0%(13/50),遠端血栓占74.0%(37/50),近端DVT︰遠端DVT=1︰2.85。累及的靜脈由多到少依次為右腓靜脈、左脛后靜脈、左腓靜脈、右脛后靜脈、左右股淺靜脈、右股總靜脈、左股總靜脈、左腓腸肌肌間靜脈、右腓腸肌肌間靜脈、右髂外靜脈。以充盈缺損為超聲主要表現。

3 討論

有研究證實,5%發病30d內的腦出血患者死于肺栓塞[2]。由于大部分下肢DVT無明顯癥狀,臨床上難以識別,因此對高血壓腦出血手術后并發下肢深靜脈血栓發病率、發病時間以及受累部位的觀察在它的預防和治療上極有價值。

目前,國內外少有報道高血壓腦出血手術后并發DVT發生率的大宗病例,而報道的腦卒中患者DVT發病率結果差異較大。有一組研究分別對15599例腦梗死和1926例腦出血的DVT發生率進行統計,其結果為 0.5%和1.9%[3]。日本Kawase等[4]的一項研究表明,腦出血患者DVT發生率為 21%,并且女性發病率較大。國內劉國偉等[5]報道為 28.6%,我們觀察高血壓腦出血手術后并發DVT為20.5%。雖然發病率的結論并不一致,可能與觀察方法的敏感性、是否手術及采取的預防措施不同有關,但可以認為,我國急性腦卒中患者特別是高血壓腦出血手術后患者存在較高的DVT發生率。

本調查顯示,由于高血壓腦出血手術后患者有嚴重的意識障礙,并發DVT時無明顯臨床癥狀,患者體征也不特異,最常見的局部表現為肢體腫脹,僅占16.0%。癱瘓側肢體由于神經支配功能受損,肌肉活動減少或喪失,局部血液和淋巴回流障礙,不存在血栓時也經常腫脹,一側肢體肌肉萎縮也可造成與DVT無關的雙下肢不對稱。因此,對于卒中患者來說,不能僅根據臨床表現診斷或排除DVT。

腦出血患者多有高齡、長期高血壓、糖尿病、心力衰竭、肥胖及高血脂等DVT發生危險因素,加之手術創傷、術中腦部釋放高凝物質、術后昏迷、偏癱、臥床時間長、消瘦和脫水治療等更促發DVT。由于癱肢感覺障礙,患者不受穿刺疼痛刺激,而癱側肢體無自主活動,幾乎不發生輸液失敗,致癱側下肢靜脈穿刺采血、輸液次數明顯增多,加之輸注高滲液體,直接導致患側下肢靜脈壁機械性和化學性損傷。腦出血手術后,給予止血及抑制纖維蛋白溶酶的藥物,使患者血液處于相對高凝狀態。這些均使DVT發生的可能性增大。

由于術后檢測D-二聚體判斷DV T假陽性率高,超聲檢查成為篩查DVT的首選。本研究發現DVT超聲下表現為充盈缺損,且多位于遠端靜脈,非常容易漏診,運用先進設備的彩色多普勒、能量多普勒和二維灰階血流成像等技術輔助,采用靜脈加壓技術和遠端小腿擠壓技術,可最大限度地減少誤診和漏診。

由于高血壓腦出血患者合并下肢DV T急性期禁忌活動患肢和溶栓治療,因此,預防DVT發生顯得更為重要。國外學者[6]非常重視神經外科手術后深靜脈血栓和肺栓塞這一嚴重術后并發癥,并積極采取預防措施。物理方法旨在促進下肢靜脈回流,包括活動踝關節,按摩腓腸肌,使用加壓彈力襪和間歇充氣加壓泵等,而藥物治療主要應用低分子肝素[7]對抗血液高凝狀態。由于擔心術后發生再出血,目前指南上僅對腦血栓患者推薦應用低分子肝素。李鑫等[8]認為高血壓腦出血患者在手術后皮下注射低劑量低分子肝素預防DVT安全有效,但也有文獻提出了相反的觀點和實驗結果[9],認為應用肝素預防深靜脈血栓的同時,也增加了出血并發癥的危險。我們的觀察結果顯示,80%(40/50)的DVT發生在手術4d后,因此,我們考慮在術后第4天可以開始應用低分子肝素預防DVT,是否可行需要更多的循證依據。

[1]何文.下肢深靜脈血栓形成的超聲檢查[J].中華醫學雜志,2003,83:615-616.

[2]Counsell C,Boonyakarnkul S,Dennis M,et al.Primary intracerebral haemorrhage in the Oxfordshire Community Stroke Project[J].Cerebrovasc Dis,1995,5:26-34.

[3]Gregory PC,Kuhlemeier KV.Prevalence of venous thromboembolism in acute hemorrhagic and thromboembolic stroke[J].Am J Phys Med Rehabil,2003,82:364-369.

[4]Kawase K,Okazaki S,Toyoda K,et al.Sex difference in the prevalence of deep-vein thrombosis in Japanese patients with acute intracerebral hemorrhage[J].Cerebrovasc Dis,2009,27:313-319.

[5]劉偉國,劉春萍,王麗,等.高血壓腦出血手術后深靜脈血栓栓塞癥預防性治療[J].山西醫科大學學報,2008,39(8):738-740.

[6]Gerlach R,ScheuerT,Beck J,et a1.Surgery after early nadroarin administration:results of a prospective study[J].Neurosurgery,2003,53:1028-1041.

[7]Chibbaro S,Tacconi L.Safety of deep venous thrombosis prophylaxis with low-molecular-weig ht heparin in brain surgery.Prospective study on 746 patients[J].Surg Neurol,2008,8:8-15.

[8]李鑫,尹紹文,項秀麗.腦卒中并發下肢深靜脈血栓形成16例臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2008,11(4):86-87.

[9]Iorio A,Agnelli G.Low-molecular-weight and unfractionated heparin for prevention of venous thromboembolism in neurosurgery[J].Arch Intem Med,2000,160:2327-2332.