類似急性腦血管病的低血糖反應15例分析

鄭洲會

云南文山州醫院神經內科 文山州 663000

我科從2004年以來初次入院患者中,出現低血糖昏迷15例,現回顧分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例,男 9例,女6例。年齡 35～78歲,平均43歲。7例為2型糖尿病,病程3～25年。高血壓3例,冠心病2例,慢性支氣管炎1例,2例既往表現健康,不明原因出現低血糖昏迷。

1.2 臨床表現 低血糖的主要臨床表現均來自神經系統,低血糖初期表現為交感神經系統對低血糖的反應,主要有出汗、心悸、無力、煩躁、饑餓感、面色蒼白、惡心、嘔吐等。當遇到不能主訴上述癥狀的患者,或患者對低血糖不敏感,血糖繼續下降,則表現為中樞神經受損:意識模糊、昏睡、昏迷、抽搐、精神癥狀、癱瘓、肌張力降低、病理征陽性,或記憶力、定向力障礙等。大腦皮質受抑制(表現意識朦朧、定向力與識別力漸喪失、嗜睡、多汗、肌張力低下、震顫、精神失常等),繼而皮層下中樞包括基底節、下丘腦及自主神經中樞相繼累及,使中樞及延腦活動受到影響,出現躁動不安,痛覺過敏,兼有陣攣性及舞蹈樣或幼稚樣動作(吮吸、緊抓、鬼臉),瞳孔散大,甚至強直性驚厥,錐體束征陽性;當中腦累及時有陣攣性及張力性痙攣、扭轉痙攣、陣發性驚厥、眼軸歪斜、巴賓斯基征陽性;當延腦波及時已進入嚴重昏迷階段,去皮質強直,各種反射消失,瞳孔縮小,肌張力降低,呼吸減弱,血壓下降,如歷時較久,常不易逆轉。

1.3 輔助檢查 15例入院后常規血糖0.5～2.3 mmol/L,急診頭顱CT未見異常。

1.4 結果與轉歸 本組全部病例確診為低血糖后,立即靜脈推注50%葡萄糖溶液60～100 ml,靜滴10%葡萄糖溶液,患者逐漸出現肢體活動、睜眼,意識轉清后相應癥狀、體征相繼消失,然后根據患者意識及血糖恢復情況調整葡萄糖用量。同時,給予吸氧及改善腦細胞代謝藥物、營養腦細胞治療及積極處理并發癥等措施。15例均意識恢復,血糖正常,康復出院。治療2～3 d,平均2.5 d。

2 誤診原因

病史了解得不詳細,如患者的糖尿病病史,服用降糖藥物史,肝病史及胰腺外腫瘤病史等。忽視了低血糖的發作形式:多數患者低血糖發生在清晨、空腹或運動后發作。每次發作形式不完全一樣,至少30min以上,不同于癲的刻板動作和時間短的特點,抗癲治療無效。分科太細,診斷思路狹窄,只注意到本科專業知識,忽視了其他學科知識,忽視了查血糖這一簡單措施。

3 預防

熟悉各種降糖藥物的特點、劑量、用法,劑量個體化,警惕低血糖的發生。糖尿病治療前及過程中,應了解肝腎功能,經常檢測血糖并適時調整藥物劑量。當老年患者出現意識障礙、肢體癱瘓、抽搐等神經癥狀時,除考慮腦血管病外,應及時檢測血糖,以便在第一時間進行鑒別診斷,以免誤診而延誤治療,失去搶救時機。糖尿病患者應確保每餐攝入足量的復合型碳水化合物(各類主食),嚴格按時進餐。避免空腹飲酒,這一點對采用胰島素治療的糖尿病患者顯得尤為重要。向患者及家屬做好宣傳,經常監測血糖隨身攜帶“糖尿病救助卡”,上面寫清姓名、住址及用藥等情況,便于及時得到搶救。對經常出現低血糖的糖尿病患者,應做好記錄并詢問主管醫生可能出現的原因和解決方法。對使用胰島素或口服磺脲類降糖藥的糖尿病患者,尤應注意。不明原因出現嚴重低血糖昏迷的患者,反復詢問病史家屬均訴無服藥史,但目前社會環境復雜,人與人之間關系復雜,故不除外有人為加害患者的可能,應向公安機關報告,經尸檢明確患者死亡原因。對低血糖反應的誤診和會診的主要措施是詳細了解病史及低血糖發作形式,及時查血糖。

4 治療體會

迅速診斷和鑒別診斷是救治成功的關鍵:(1)使用降低血糖藥物史,尤其用優降糖、消渴丸治療的老年患者,同時應注意是否按醫囑用藥或自行增減劑量;飲食是否正常,有無腹瀉、惡心嘔吐等。(2)及時做血糖及頭顱CT平掃檢查是快速診斷的關鍵。血糖檢查采取末梢血快速血糖檢測與靜脈抽血血糖檢查同時進行。以末梢血血糖檢測結果為初步診斷的重要依據,當血糖＜2.5 mmol/L時應高度懷疑低血糖反應。(3)密切觀察血壓,同時常規檢查心電圖,電解質、CO2CP、膽堿酯酶、尿常規等。注意同低血壓休克、心血管急癥、酮癥酸中嚴重水電解質紊亂、藥物中毒引起的昏迷相鑒別。

應用高滲葡萄糖治療后,應定期監測末梢血糖并密切觀察神志變化,及時調整靜脈葡萄糖的用量。對昏迷時間較長,腦功能恢復慢的患者,可給予腎上腺皮質激素及利尿藥(脫水)治療。對因長期進食減少或腹瀉等胃腸道疾病誘發的低血糖昏迷患者,除糾正低血糖外,還須糾正水電解質紊亂。

5 討論

低血糖癥是指血葡萄糖濃度低于正常的臨床綜合征:成人血糖＜2.8mmol/L,若血糖＞3.9mmol/L可排除[1]。發病機制復雜,臨床表現主要為兩大類:(1)腎上腺素樣作用。(2)中樞神經系統功能障礙。腎上腺素樣作用表現為心慌、多汗、饑餓感、手顫等,此種較常見,易引起人們注意。如果及時發現,補充食物或葡萄糖可防止低血糖進一步發生。如果未及時發現,進一步發展影響意識狀態,進入昏迷。但如果血糖下降緩慢,則可沒有明顯交感神經興奮癥狀,只表現為腦功能障礙,甚至精神行為異常、癲發作,昏迷為首發癥狀,易誤診為腦血管病。特別是老年人糖尿病,由于其病程較長,多伴有糖尿病神經病變,高級自主神經中樞功能低下,交感神經系統活性不能很好地被低血糖興奮,易出現無感知的低血糖癥狀,老年人糖尿病多合并高膽固醇血癥、高血壓、血流變異常、動脈硬化。出現無感知的低血糖后,若不及時處理,血糖持續降低,出現嚴重的低血糖時,腦細胞嚴重缺乏能量,可產生一些酸性代謝產物,誘發腦血管痙攣,出現低血糖腦病。如精神行為異常、抽搐,重者出現意識障礙和神經系統局灶性癥狀與定位體征,癱瘓發作,持續時間通常比TIA長,可持續數小時,低血糖昏迷持續超過6h,腦細胞病變不可逆轉,患者可呈去皮質狀態或呈不可逆昏迷,甚至死亡。所以,低血糖反應主要表現在神經系統。

總之,對于昏迷、有飲酒史、有或無糖尿病患者,盡管有定位體征或抽搐、精神癥狀或不明原因出現昏迷,應常規檢查血糖,特別CT檢查陰性時。但也不要盲目依靠影像,先排除低血糖可能性再想其他疾病。及時發現,及早治療是關鍵。

[1]盧擁軍,戴鴻斌.酷似腦梗死的低血糖反應43例臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2006,9(9):83-84.