經椎弓根植骨結合Schanz釘治療胸腰段椎體骨折脫位

韓 慶 司文騰 賈育新

1)河南內黃縣第二人民醫院 內黃 456300 2)鄭州市骨科醫院 鄭州 450000

我院自2003-05～2007-07采用經后路椎弓根植骨結合Schanz釘內固定治療16例胸腰段椎體骨折脫位患者,結果表明胸腰段椎體骨折脫位的后遺癥明顯減少,患椎高度恢復并維持滿意,療效可靠。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例,男 11例,女 5例;年齡 23～64歲,平均37.6歲。其中車禍傷 12例,墜落傷 4例;損傷節段為T112例,T124例,L16例,L24例。脊髓損傷按照Frankel分級:A級3例,B級3例,C級2例,D級3例。術前均行X線片及CT,部分行MRI檢查。X線片顯示患者均有骨折椎體的楔形改變,其中7例伴椎體脫位,術前患椎壓縮程度為(42.7±9.2)%,后凸畸形 Cobb角為(25.9±6.2)°。椎管侵犯根據Wolter分型:Ⅰ型10例,Ⅱ型 5例,Ⅲ型1例。根據X線片和CT可分為:屈曲壓縮骨折12例,爆裂骨折4例。1例合并創傷性休克,3例合并肋骨骨折,1例合并頭外傷,1例合并腎挫裂傷。

1.2 手術方法 患者全麻,俯臥于體位墊上,腹部懸空。依患椎為中心,后正中切口,依次切開,剝離椎旁肌,顯露患椎及其上下鄰椎椎板及關節突關節,找到鄰椎的椎骨根,植入四枚Schanz釘,其中2枚雙螺紋 Schanz釘(提拉釘)植于脫位椎之椎弓根,另2枚單螺紋Schanz釘植于遠端椎之椎弓根。根據神經受壓情況,決定是否行全椎板切除減壓。如合并關節突絞鎖,切除相應的關節突尖端解除絞鎖。安裝Schanz釘系統。進行適當撐開椎間隙,并提拉進行滑脫椎體的復位,連接長連接桿并擠壓,使壓縮的椎體前方恢復高度。鎖緊Schanz釘系統,C型臂X線機透視,根據透視結果,必要時對Schanz釘進行相應的調整。探查椎管前方,進一步解除壓迫。確定患椎椎弓根,用三棱錐及椎弓根探子通過傷椎椎弓根進入椎體前中部,并將椎弓根孔擴大到6 mm以上,用改進的注射器植入自體或異體顆粒狀松質骨,并壓實。在椎體內植骨的同時,進行橫突間植骨,植骨量要充足,以保證植骨融合。術后臥床2～3周,進行背肌鍛煉,腰圍保護3～6個月。

2 結果

本組16例患者,術中均無并發癥出現。通過測量術后X片,7例患者脫位椎體均完全復位,椎體前緣高度平均恢復90%,術后患椎壓縮程度為(5.3±4.1)%,后凸畸形 Cobb角為(5.9±3.2)°。術后隨訪 6～36個月,平均18個月,神經功能按Frankel分級:A級2例,B級1例,C級0例,D級0例;神經功能部分恢復3例,完全恢復5例。隨訪期內本組無斷釘、斷棒、螺釘松動等并發癥,無明顯椎體再壓縮。

3 討論

胸腰椎骨折手術治療首先是恢復傷椎的高度,維持脊柱的正常序列,同時必須恢復受損椎管的管徑,解除脊髓神經受壓,最后通過內固定重建脊柱的穩定性,增加損傷恢復率[1]。目前主要方法是畸形矯正、固定,對受壓神經結構徹底減壓。胸腰段脊椎骨折脫位的治療應根據骨折脫位的具體情況,采用不同的復位技術。對于單純的軸向撐開力,不能達到解剖復位 。Schanz釘利用矢狀位上的旋轉,可使骨折椎前方壓縮的椎體順利復位,通過旋轉套筒,提拉復位脫位椎體,操作非常方便,復位作用強大,創傷小,對椎管內干擾少。Schanz釘內固定系統具有較完備的內固定器械,植入物為短節段內固定系統,精制小巧,螺釘夾頭呈半圓面接觸,可實現脊柱矢狀面角度的矯形,恢復正常生理曲度。上下螺釘間距可任意調節而利于恢復椎體高度。棒可根據后路骨結構任意剪取,任意放置于釘的內外側,既不影響穩定性,也不影響植骨。短節段椎弓根固定節段少,手術操作簡單,可控制脊柱的三維復合結構而提供堅強的內固定。但是由于其應力集中于上下椎弓根間,負荷大部分通過椎弓根螺釘、釘骨界面,容易出現應力疲勞,導致內固定器械固定失敗。內固定的使用對脊柱的早期穩定起到很好的作用,而對于患椎,骨折后骨量丟失,撐開后成為空殼結構,內部只有纖維組織填充,同時患椎相鄰椎間盤的破壞,喪失了前中柱結構的完整性,因此對患椎的撐開和維持是暫時的[2]。如患椎沒有形成骨性愈合,復位后的椎體易再次出現塌陷壓縮,Cobb角度矯正丟失,內固定斷釘、松動等并發癥。通過患椎椎弓根置入充分的骨量[3],可增加椎體抗壓強度,提高患椎的復位程度,恢復脊柱前中柱的支撐力,解決三柱同時穩定,可防止椎體塌陷及脊柱后凸矯正角度的丟失,內固定斷釘、松動以及拔除,繼發性腰椎不穩、椎管狹窄等并發癥。

越來越多的臨床直接或間接證據證明:骨折復位后椎體前柱穩定性的重建越來越重要[4]。脊柱的穩定性其前中柱占有80%的作用,后柱僅占20%左右[5]。影響脊柱前柱穩定性的主要因素有椎體內“空殼”現象及相鄰椎間盤損傷兩種。經患椎椎弓根植骨、骨水泥或其他替代骨產品進行對患椎的“空殼”的填充[6-7],使其獲得足夠的抗壓強度,恢復充分的椎體高度,重建前中柱的穩定性,避免出現軸向剪切力,減少椎弓根釘內固定失敗的力學因素。患椎臨近椎間盤的完整性是維持骨折穩定性的一個重要因素,相鄰椎間隙、椎間盤損傷也可以導致脊柱前中柱不穩定,并帶來內固定失敗和取釘術后角度丟失。

通過本組病例發現,使用Schanz釘可重建后路的穩定,有效復位患椎的脫位,同時進行患椎的植骨,隨訪6～36個月,患者神經功能恢復良好,無斷釘、斷棒、螺釘松動等并發癥,無患椎高度的丟失,無明顯后凸畸形發生。

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