30例重度痙攣型構音障礙患者的言語康復

何怡

構音障礙是由于神經病變,與言語有關的肌肉麻痹、收縮力減弱或運動不協調所致的言語障礙。從大腦神經通路到肌肉本身的任何一點病變都可能引起言語障礙的表現。病因常見于腦卒中、腦腫瘤、腦癱、肌萎縮側索硬化、重癥肌無力、小腦損傷、帕金森病、多發性硬化等。重度構音障礙是嚴重的肌肉麻痹使運動功能嚴重障礙而難以發聲,多見于急性期患者或病程長、病情重并已形成后遺癥或病情逐漸加重的退行性病變的患者。痙攣性構音障礙(中樞性運動障礙)病因常見于腦卒中、假性延髓麻痹、腦外傷、腦癱、腦腫瘤、多發性硬化等[1]。現將30例重度痙攣性構音障礙患者進行言語訓練報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 研究對象為中國康復研究中心北京博愛醫院聽力語言科2006年12月～2008年12月收治的30例患者,符合重度構音障礙的診斷標準。其中男性21例,女性 9例;年齡 17～62歲;腦外傷 10例,腦梗死 12例,腦出血8例;首次發病24例,復發6例;CT或MRI示雙側基底節病變17例,右側基底節病變13例;并發吞咽障礙25例;均排除失語癥;病程3個月～2年,平均12個月;言語訓練時間3～6個月,平均5.5個月。

1.2 檢查結果 患者均進行了中國康復研究中心構音障礙檢查[2]。檢查結果:患者頭控制差,不能完成張嘴、閉嘴、噘嘴、咧嘴等動作或范圍小,運動不充分,伸舌范圍小或不能完成,舌不能完成左右、上下動作,舌肌張力高,流涎嚴重,面癱,口呼吸,口鼻呼吸未分離,最長呼氣時間＜2 s,不能完成“吹”的動作,嘔吐反射及下頜反射增強,不能完成簡單的構音類似運動全部或大部分不能發音。最長發音時間＜2 s。根據日本音聲語言醫學會制定的GBASR評價標準[因分為5個維度:總分度(Grade)、氣急音(Breath)、無力音(Asthenia)、緊張音(Strained)、粗糙音(Rough)而得名],緊張音(S)3級,粗糙音(R)3級,鼻音過重,鼻漏氣。診斷:痙攣型構音障礙(重度)。

1.3 治療方法

1.3.1 呼吸訓練 訓練前先調整坐姿,即3個90°:踝關節90°,膝關節 90°,髖關節90°,軀干要直,雙肩要平,頭保持正中位。治療師將雙手放在患者兩側肋弓稍上方的位置,讓患者自然呼吸,在呼氣末給予胸部以壓力,使患者呼氣量增加。也可以結合發聲、發音一起訓練。

1.3.2 頭頸部放松訓練 讓患者做低頭、抬頭、左右側頭運動,頭的旋轉運動。

1.3.3 冰刺激訓練 用冰棒刺激軟腭、唇周、舌、頰肌。

1.3.4 唇的訓練 讓患者做張嘴、閉嘴、噘嘴、咧嘴的動作。

1.3.5 舌的訓練 治療師戴上指套或使用壓舌板協助患者完成舌前伸、后縮、上舉等運動。

1.3.6 下頜的訓練 讓患者做張嘴、閉嘴的訓練。

1.3.7 發音的訓練 讓患者深吸氣后發“a”的聲音,越長越好。

1.3.8 “推撐”訓練 患者兩手放在桌子上向下推,或兩手掌由下向上推,兩手掌相對或雙手平行向下運動,并且發“a”的聲音。

1.3.9 引導氣流 可采用諸如吹蠟燭、吹哨子、吹喇叭等方法訓練集中和引導氣流。

言語訓練每日1～2次,每次30 min。共訓練3個月。

1.4 評價方法 明顯改善:①頭頸部控制超過1 min;②最長發音時間≥6 s,粗糙音(R)1級、緊張音(S)1級;③最長呼氣時間≥6 s,口鼻呼吸分離,不流涎;④伸舌可到唇,張嘴、閉嘴、噘嘴、咧嘴可在幫助下完成,可完成“吹”的動作;⑤嘔吐反射和下頜反射正常;⑥可完成部分唇音、唇齒音、舌尖音、舌跟音的構音類似運動,可發部分雙音節音。改善:①頭頸部控制超過30 s;②最長發音時間≥4 s,粗噪音(R)2級、緊張音(S)2級、鼻音(+);③最長呼氣時間≥4 s,口鼻呼吸未分離,有流涎;④張嘴、閉嘴、噘嘴、咧嘴可在輔助下完成,伸舌可到齒,舌向上、下、左、右可在幫助下完成;⑤嘔吐反射、下頜反射、縮舌反射正常;⑥可完成部分唇音和舌根音的構音類似運動。無效:①頭頸部控制＜30 s;②最長發聲時間＜4 s,粗糙音(R)3級,緊張音(S)3級;③最長呼氣時間＜4 s,口鼻呼吸未分離,流涎明顯;④張嘴、閉嘴、噘嘴、咧嘴不能完成,伸舌不能到齒,舌不能向上、下、左、右運動;⑤嘔吐反射、下頜反射、縮舌反射異常;⑥不能完成構音類似運動。

2 結果

訓練后,明顯改善 8例,改善 19例,無效 3例,總有效率90%。

3 討論

痙攣型構音障礙是由于上運動神經元損傷后,構音肌群的肌張力增高及肌力減退所致說話緩慢費力,字音不清,鼻音較重,缺乏音量控制,語音語調異常,舌交替運動減退,說話舌、唇運動差,軟腭抬高減退。痙攣型構音障礙治療的關鍵是降低肌張力,調整和促進發音肌的收縮[3]。雙側皮質腦干束損傷時,口部肌肉通常在運動范圍和速率上表現出嚴重的損傷,舌只能伸到雙唇,唇運動減慢,范圍減小,腭運動減低,咀嚼、吞咽都受到影響[4]。參與構音的肺、聲帶、軟腭、舌、下頜由于運動障礙,使構音出現各種癥狀。

這30例患者在構音器官運動檢查中大部分不能完成,僅能發聲。這類患者的呼吸差,不能保持穩定的呼氣和聲帶的震動,往往表現為呼氣短而弱,很難在聲門下和口腔形成一定的壓力;患者經常出現口鼻呼吸不分離、胸部和腹部呼吸肌運動不協調等情況,這些都會影響呼氣的保持及最長發聲時間縮短。經過系統的呼吸訓練,患者呼吸肌力量增強,呼吸功能得到明顯改善,呼氣持續時間隨之延長。同時使用“推撐”訓練方法,延長發音時間,改善腭肌的功能,加強軟腭的肌力。痙攣型構音障礙的患者往往有咽喉肌緊張,由于神經肌肉損傷致使聲門的開大和閉縮不協調,聲門閉合差,使聲時縮短[5]。治療后,患者的最長發音時間延長。同時肢體肌張力也增高,通過放松肢體的肌緊張可以使咽喉部的肌群也相應地放松,故要進行放松訓練,增加肌肉的控制能力。冰刺激訓練可改善口腔感覺。唇的訓練可改善唇運動不良,提高唇力度減少、流涎的發生。舌的訓練可改善舌的運動,增加舌肌的力量。下頜的訓練可增加咬肌、顳肌、翼內肌、翼外肌的力量。最終使各構音器官的活動范圍、力量、協調性得到明顯改善。

重度痙攣型構音障礙的患者在臨床上日益增多,且病情時間長,采用以上的訓練方法可收到較好的效果,改善癥狀從而提高其生活質量,可在以后的訓練中推廣。

[1]李勝利,白坂康俊.聽覺語言康復[M].中國康復研究中心日本國際協力集團中國事物所,1994:113,104.

[2]龐子建.運動性構音障礙言語、聲學、共鳴水平機制及康復療效研究[J].中國康復理論與實踐,2009,15(5):449-450.

[3]歐承梅,潘春容.腦卒中后重度構音障礙的康復[J].中國臨床康復,2002,6:19-20.

[4]李勝利,張慶蘇.構音障礙的發音、言語表現與治療[J].中國康復理論與實踐,2003,9(1):62—64.

[5]李艷萍.腦卒中患者痙攣性構音障礙的言語訓練[J].中國臨床康復,2004,8(21):3121.