腹膜后化學感受器瘤切除術麻醉1例

李勝錦

葫蘆島市中心醫院麻醉科，遼寧 葫蘆島 125001

資料患者，男，65歲，體重55公斤，因消瘦乏力三個月入院。查體：體溫36.4脈搏117呼吸19血壓120/75 mmHg到168/80 mmHg（入院后一周內多次測量）心界正常，律齊，各瓣膜區無病理性雜音，腹軟無壓痛。CT：腹膜后平腎下極腹主動脈左側腫瘤.超聲：主動脈瓣退行性改變、左室舒張功能減低、左室收縮功能正常、左側腹腔實質包塊血流豐富。胸片：右肺上野陳舊病變可能大。心電圖：右房增大、竇性心動過速。動態心電圖：竇性節律54到117次/分，平均72次/分，偶發房早，成對房早，ST改變。否認高血壓、冠心病和糖尿病病史。實驗室檢查：尿常規：蛋白質微量、葡萄糖++++。血糖：15.75mmol/L。尿素氮：9.35 mmol/L。糖化血紅蛋白637(正常值115-222)。甲功正常。凝血正常。電解質正常。術前診斷為：腹膜后腫物。擬全麻下行開腹探察術。無術前用藥。

入手術室后，患者臉色紅并顯激動，自訴晨起后與人爭執。常規監測并開放靜脈通路。袖帶壓示220/120mmHg，心率65次/分，脈搏氧飽和度98%。因血壓過高，與外科醫生商議，考慮其平時監護血壓維持尚可，入室后可能因緊張和早晨情緒激動導致血壓過高，因此麻醉手術照常。靜脈注射瞇唑安定2mg和佩爾地平2mg2次后行左撓動脈穿刺置管測壓。直接動脈壓160/80mmHg開始麻醉誘導。靜脈注射依托咪酯20mg、芬太尼0.3mg、維庫溴銨8mg和利多卡因60mg，氣管插管后行機械通氣，調整參數保持EtCO230到35mmHg。選擇右頸內靜脈穿刺置入雙腔中心靜脈導管。術中應用2-3%異氟醚、持續靜注瑞芬太尼0.8-1.2mg/h并間斷注射維庫溴銨、芬太尼維持麻醉。手術開始后雖經加深麻醉血壓仍不平穩，高達180/110mmHg左右，同時心率也升至110次/分，此時考慮患者情況符合化學感受器瘤表現，故開始靜滴酚妥拉明。術中探察見腫瘤約4×6厘米大小，平腎動脈水平與腹主動脈關系密切。在切除過程中反復出現血壓升高心率增快，應用酚妥拉明和艾司洛爾控制。分離腫瘤與腹主動脈過程中，血壓突然下降，考慮腫瘤靜脈結扎，立即停用酚妥拉明并開始靜滴去甲腎上腺素，血壓一過低至70/40mmHg。此后一直靜滴去甲腎上腺素維持血壓，并快速輸血輸液擴容。手術持續2小時，術終送入PACU繼續觀察并予止痛治療和逐漸減少去甲腎上腺素直至停用。1小時后患者完全清醒并恢復足夠肌力拔除氣管導管。觀察無疼痛惡心血動學平穩送回普通病房。病理檢查為化學感受器瘤。術后刀口按期愈合，10天出院。

討論化學感受器瘤常見于腎上腺，又稱嗜鉻細胞瘤，因其術前術中和術后造成巨大血動學波動，使麻醉醫師難于管理，但近年來隨著對這個疾病的認識加深，經過嚴格的術前準備和術中管理，已經能夠保證患者術中術后安全。但極少部分化學感受器瘤生長于腎上腺外，如果術前癥狀不明顯常難以明確診斷，給術中管理帶來一定風險。

教訓與體會本例麻醉教訓與體會：術前看病人忽略了其血壓和心率波動較大和血糖異常的特點，把術前血壓異常升高簡單理解為有原發性高血壓、糖尿病和緊張所至，直到患者血壓隨經處理仍反復升高才意識到可能是腫瘤原因。此時及時按照嗜鉻細胞瘤處理原則給予治療，因腫瘤不規則且與腹主動脈關系密切，手術難度大，很難及時判斷出何時阻斷腫瘤靜脈，因此提前準備好去甲腎上腺素，一旦觀察到血壓下降趨勢，立即給予去甲腎上腺素靜滴并在術中持續擴容。經過及時正確處理，患者預后良好。本例麻醉提醒我們，診斷不明確的腹部腫瘤伴有血壓和心率波動較大和血糖異常的特點應警惕化學感受器瘤的存在，應于外科醫生協調明確診斷并給予相應處理。