上尿路結(jié)石的臨床治療探討

鄭雪松 史本國(guó) 牟偉剛

山東省棲霞市人民醫(yī)院，山東 棲霞 265300

腎和輸尿管結(jié)石，又稱上尿路結(jié)石，主要表現(xiàn)是與活動(dòng)有關(guān)的疼痛和血尿[1]。其程度和結(jié)石部位、大小、活動(dòng)是否有并發(fā)癥，是否有無(wú)損傷、感染、梗阻等有關(guān)。結(jié)石越小癥狀越明顯。引起發(fā)病的病因很多，可能是多種原因引起。結(jié)石形成病因十分復(fù)雜，至今仍有一些問題未解決。歸納起來(lái)，與全身代謝、泌尿系局部感染環(huán)境和飲食因素有密切關(guān)系。近些年來(lái)，上尿路結(jié)石的臨床治療方法很多，現(xiàn)根據(jù)臨床治療現(xiàn)狀，將效滿意的治療方法報(bào)道如下。

1 上尿路結(jié)石的臨床治療現(xiàn)狀

上尿路結(jié)石根據(jù)發(fā)病的病因、部位及結(jié)石的性質(zhì)不同，治療方法也不相同，要針對(duì)具體的情況確定治療方案，才能起到確切的治療效果。

1.1 保守療法 結(jié)石性質(zhì)為純尿酸石及胱氨酸，小于0.6厘米，光滑，無(wú)尿路梗阻，無(wú)感染，可先采用保守療法。疑為上尿路結(jié)石時(shí)：應(yīng)注意觀察每次排出尿液有無(wú)結(jié)石排出；大量飲水：來(lái)增加尿量，降低尿中形成結(jié)石物質(zhì)的濃度，減少晶體沉積，是預(yù)防結(jié)石形成最有效的方法。飲食調(diào)節(jié)：含鈣結(jié)石應(yīng)該限制含鈣、草酸成分豐富的食物，避免高動(dòng)物蛋白，高糖和高動(dòng)物脂肪飲食，使用含纖維素豐富的食物。感染性結(jié)石的治療：控制感染，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選用抗菌藥物控制感染。純尿酸結(jié)石的治療：堿化尿液，飲食調(diào)節(jié)及口服別嘌呤醇有治療作用，去除結(jié)石，酸化尿液，應(yīng)用脲酶抑制劑，有控制結(jié)石長(zhǎng)大的作用。調(diào)節(jié)尿PH，口服枸櫞酸鉀、重碳酸鉀等，以堿化尿液，對(duì)尿酸和胱氨酸結(jié)石的預(yù)防和治療有一定意義。對(duì)癥治療：如腎絞痛的治療可注射阿托品、哌替啶，輸液、針刺、耳針，應(yīng)用鈣通道阻滯劑、消炎痛、黃體酮等，均能緩解腎絞痛。中西醫(yī)結(jié)合療法，對(duì)結(jié)石排出有很好的促進(jìn)作用，其中包括中西藥，解痙利尿、針刺等。

1.2 體外沖擊波碎石 通過(guò)X線、B超對(duì)結(jié)石進(jìn)行定位，將沖擊波聚焦后作用于結(jié)石，大多數(shù)上尿路結(jié)石均可用，此法安全、有效。但需注意的是結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、安置心臟起搏器患者、妊娠、嚴(yán)重心腦血管病、出血性疾病、血肌酐≥265μmol/L、急性尿路感染、孕齡婦女下段輸尿管結(jié)石等不宜使用，由于過(guò)于肥胖對(duì)聚焦的影響，或因嚴(yán)重骨、關(guān)節(jié)畸形影響體位也不宜應(yīng)用。

1.3 手術(shù)治療 由于腔內(nèi)泌尿外科ESWL的快速發(fā)展，現(xiàn)在絕大多數(shù)上尿路結(jié)石在臨床已經(jīng)不需要開放手術(shù)，非開放手術(shù)治療不能治愈者可行開放手術(shù)治療，手術(shù)前必須了解雙側(cè)腎功能，在感染時(shí)應(yīng)先行抗感染治療。

1.3.1 非開放手術(shù)治療 輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù)：適用于中、下段輸尿管結(jié)石，平片不顯影結(jié)石，因肥胖、結(jié)石硬、停留時(shí)間長(zhǎng)而不能用ESWL者亦可用以治療ESWL所致之“石街”，直視下取出或套出結(jié)石。輸尿管腎鏡處理上尿路結(jié)石的成功率取決于結(jié)石大小、位置、不同器械和操作者的經(jīng)驗(yàn)，近端上尿路結(jié)石效果不如遠(yuǎn)端結(jié)石。經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)：經(jīng)腰背部細(xì)針穿刺直達(dá)腎盞或腎盂，擴(kuò)張皮膚之腎內(nèi)通道，放入腎鏡，于直視下取石或碎石，適用于2.5厘米的腎盂結(jié)石及下腎盞結(jié)石。

1.3.2 開放手術(shù)治療 僅適用于非開放手術(shù)治療有禁忌或非開放手術(shù)治療效果不佳者，此法對(duì)患者肌體的創(chuàng)傷大，少數(shù)患者需要此法。

2 討論

有些學(xué)者將結(jié)石分為代謝性結(jié)石和感染性結(jié)石兩大類。尿液的多種成份，大體上可分為晶體和膠體物質(zhì)，晶體物質(zhì)包括磷酸鈣、草酸鈣、尿酸、磷酸鎂鐵、黃嘌吟、尿酸鹽和肢氨酸等，其中膠體物質(zhì)的化學(xué)成分主要是指粘蛋白和粘多糖類。在形成結(jié)石時(shí)，一般先形成一個(gè)核心，然后尿中晶體和膠體圍繞這一核心沉積增大而成。壞死組織、細(xì)胞碎屑、血塊、細(xì)菌以及體外異物均可成為核心而形成結(jié)石。針對(duì)結(jié)石形成原因及影響因素，治療方法主要有病因治療、藥物治療、體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)、輸尿管鏡取石或碎石術(shù)、腹腔鏡輸尿管取石、開放手術(shù)治療。病因明確并有條件即時(shí)解除者，應(yīng)立即解除病因，如急性尿潴留的治療原則是解除病因，恢復(fù)排尿。但有時(shí)病因不明或梗阻一時(shí)難以解除，只能先作尿液引流，以后再作處理。雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則為雙側(cè)輸尿管結(jié)石，先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)，條件允許可同時(shí)取出雙側(cè)結(jié)石。一側(cè)輸尿管結(jié)石、對(duì)側(cè)腎結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石。雙側(cè)腎結(jié)石者根據(jù)結(jié)石情況及腎功能決定，原則上盡可能保留腎。雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻無(wú)尿時(shí)，在明確診斷后，若全身情況允許，應(yīng)及時(shí)施行手術(shù)。若病情嚴(yán)重不能忍耐手術(shù)，可試行輸尿管插管，若能通過(guò)結(jié)石，可留置導(dǎo)管引流，或行經(jīng)皮腎造瘺，待病情好轉(zhuǎn)后再行治療。鹿角型結(jié)石的處理，腎鹿角型結(jié)石較小，無(wú)或輕度腎收集系統(tǒng)擴(kuò)張，引用ESWL治療。現(xiàn)根據(jù)臨床研究探討，治療方法有所改進(jìn)和更新，盡管上尿路結(jié)石開放手術(shù)開展普遍，但ESWL術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)將逐漸成為一種主要的治療方法，根據(jù)結(jié)石的大小，位置選擇不同的微創(chuàng)治療方法，均可取得良好的治療效果[2]。充分的術(shù)前檢查，選擇合適的病例，使復(fù)雜性上尿路結(jié)石的治療能夠使用經(jīng)皮腎鏡造痿輸尿管鏡碎石術(shù)得到有效的治療，減少損傷，降低并發(fā)癥，縮短治療時(shí)間，降低治療費(fèi)用[3]。腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時(shí)間短及結(jié)石復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)，可作為復(fù)雜性上尿路結(jié)石的首選術(shù)式[4]。ESWL和URS-PL不僅是治療上尿路結(jié)石有效的微創(chuàng)手段，而且其配合手術(shù)應(yīng)用能減輕手術(shù)治療的損傷性，增加手術(shù)的成功率，加之設(shè)備相對(duì)比較便宜，技術(shù)相對(duì)容易掌握，適宜在基層醫(yī)院普及開展[5]。三金三川湯配合總攻療法治療上尿路結(jié)石療效優(yōu)于單純中藥或單純總攻療法治療，為內(nèi)科排石較為理想的方法[6]。

綜上所述，上尿路結(jié)石在臨床的治療，應(yīng)根據(jù)結(jié)石大小、數(shù)目、位置、腎功能和全身情況，有無(wú)確定病因，有無(wú)代謝異常，有無(wú)梗阻和感染及其程度確定具體針對(duì)性的治療方案，才能提高患者的治愈率。

參考資料

[1] 吳在德.外科學(xué)（第五版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：757.

[2] 何煒，項(xiàng)立波，劉軍，等.上尿路結(jié)石三種微創(chuàng)治療方法的探討[J].安徽醫(yī)學(xué)，2009，30（1）.

[3] 李建國(guó)，李艷，吳小偉，等.經(jīng)皮微穿刺造瘺輸尿管鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2009，36，16.

[4] 高敬峰，朱江寧，侯平英，等.經(jīng)后腹膜腔鏡下行輸尿管切開取石療效觀察[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2009，31（4）.

[5] 王鴻，何長(zhǎng)海，趙琪，等.體外沖擊波碎石術(shù)和輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)在上尿路結(jié)石中的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué)，2009，29（6）.

[6] 楊棟，鄭義侯，潘曉東，等.三金三川湯配合總攻療法治療上尿路結(jié)石64例[J].江西中醫(yī)藥，2009，40（6）.