合理應(yīng)用有機(jī)磷中毒的解毒藥

陸麗文

吉林省雙遼市中醫(yī)院，吉林 雙遼 136400

在搶救有機(jī)磷中毒時(shí)，除使用立即，同時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)綜合的搶救原則外，還應(yīng)掌握要早期，足量，聯(lián)合和重復(fù)應(yīng)用解毒藥用藥原則，并且選用合理給藥途徑及擇期停藥。中毒早期即聯(lián)合應(yīng)用抗膽堿能藥與膽堿酯酶（CHE）復(fù)活藥，才能取得更好的療效。

1 病例

男15歲，因突然昏迷，口吐白沫，來診時(shí)，患者呈昏迷狀態(tài)、雙側(cè)瞳孔縮小，如針尖、口唇發(fā)泔、全身皮膚濕潤、口腔鼻腔有大量泡沫樣分泌物流出，診斷肺水腫、心衰Ⅱ。處理，給予吸氧吸痰，強(qiáng)心對(duì)癥。經(jīng)過處理后，癥狀仍不緩解。我們根據(jù)臨床癥狀分析是有機(jī)磷中毒，并請(qǐng)家長尋找可疑毒物，原來是在幾個(gè)小時(shí)前，在果園摘水果吃的，當(dāng)機(jī)立斷，按有機(jī)磷中毒處理，使患者轉(zhuǎn)危為安。

2 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的機(jī)理

有機(jī)磷農(nóng)藥，能經(jīng)口、皮膚和呼吸道侵人人體，由于有機(jī)磷和膽堿酯酶牢固結(jié)合成磷酰化膽堿酯酶，使酶活性被抑制且難以恢復(fù)，而引起中毒，如經(jīng)一定時(shí)間后磷酰化膽堿酯酶發(fā)生了變化，活性更難恢復(fù)。有機(jī)磷抑制膽堿酯酶，使乙酰膽堿蓄積過多，出現(xiàn)了興奮膽堿受體，可引起，呼吸困難、癱瘓、呼吸中樞麻痹等癥狀，所以首先迅速解除毒物，緊急采取復(fù)蘇措施。

3 在清除毒物的過程中，應(yīng)用膽堿酯酶（CHE）復(fù)活藥和膽堿受體阻斷藥治療

3.1 膽堿酯酶復(fù)活藥

3.1.1 氯解磷定 復(fù)能作用強(qiáng)、毒性小、水溶性大，可靜脈或肌肉注射，是臨床上首選的解毒藥。

3.1.2 碘解磷定 復(fù)能作用差、毒性小、水溶性小、僅能靜脈注射，是臨床上次選的解毒藥。

3.1.3 雙復(fù)磷 復(fù)活膽堿酯酶的效力比碘解磷定及氯解磷定高，作用持久且脂溶性較高，易通過血腦屏障，所以對(duì)有機(jī)磷中毒的中樞癥狀療效較好，但不良反應(yīng)較多，故臨床少用。

以上都是膽堿酯酶復(fù)活藥。

3.1.4 膽堿酯酶復(fù)活藥的作用機(jī)理

能使被有機(jī)磷抑制的膽堿酯酶復(fù)活，并直接與游離的有機(jī)磷結(jié)合成無毒物質(zhì)由尿排.①與有機(jī)磷結(jié)合的過程：有機(jī)磷+碘（氯）解磷定→磷酰化碘（氯）解磷定+HX；②使膽堿酯酶復(fù)活，本藥能和磷酰化膽堿酯酶中的有機(jī)磷酰基結(jié)合，使膽堿酯酶游離，恢復(fù)活性：磷酰化膽堿酯酶+碘（氯）解磷定→磷酰化碘（氯）解磷定+膽堿酯酶（復(fù)活）。

3.2 阿托品 是m受體阻斷藥，用于有機(jī)磷中毒病人時(shí)，因能阻斷m受體，可迅速解除m樣癥狀，又因其能通過血腦屏障，也可對(duì)抗部分中樞癥狀，但對(duì)骨骼肌興奮癥狀無效，也不能使被抑制的膽堿酯酶復(fù)活。故常和膽堿酯酶復(fù)活藥合用。

4 用藥原則

根據(jù)有機(jī)磷中毒程度，可采用膽堿酯酶復(fù)活劑與阿托品聯(lián)合用藥，輕度中毒可單用膽堿酯酶復(fù)活藥。兩藥合用時(shí)，應(yīng)減少阿托品的用量，以免發(fā)生阿托品中毒。在應(yīng)用阿托品時(shí)，先用大劑量使達(dá)阿托品化后，再改用較小的維持量。阿托品化的指證為：①瞳孔較前散大而不再縮小；②皮膚變干、顏面紅熱；③腺體分泌減少，肺部濕性羅音減少或消失；④意識(shí)好轉(zhuǎn)或昏迷者開始蘇醒。對(duì)以上指征必須綜合觀察，并根據(jù)具體情況靈活判斷。

膽堿酯酶復(fù)活藥對(duì)甲拌磷、內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲胺磷和肟硫磷等中毒療效不明顯。雙復(fù)磷對(duì)敵敵畏及敵百蟲中毒療效較碘解磷定為好。膽堿酯酶復(fù)活藥對(duì)中毒24-48小時(shí)后已老化的有機(jī)磷無復(fù)活作用，對(duì)有機(jī)磷復(fù)活藥療效不佳者，以膽堿受體阻斷藥治療為主。

膽堿酯酶復(fù)活藥不良反應(yīng)有短暫眩暈、視力模糊、復(fù)視、血壓升高等，用量過大能引起癲癇發(fā)作和抑制膽堿酯酶活力。碘解磷定劑量較大時(shí)，尚有口苦、咽干、惡心、注射速度過快，可導(dǎo)致暫時(shí)性呼吸抑制。

5 搶救有機(jī)磷中毒的過程中，必須注意

5.1 碘解磷定在堿性溶液中，可水解生成劇毒的氫化物，故忌與堿性藥物配伍。

5.2 對(duì)于敵百蟲中毒的患者，絕對(duì)不能用堿性液體洗胃及沖洗體表，因?yàn)閿嘲傧x遇堿可變成更毒的敵敵畏。

5.3 硫代磷酸脂類的農(nóng)藥，如1605、樂果、4049等中毒時(shí)，不可用1∶5000的高錳酸鉀溶液洗胃，因?yàn)楦咤i酸鉀是強(qiáng)氧化劑，可將上述農(nóng)藥氧化成毒性更強(qiáng)的對(duì)氧磷。

5.4 有機(jī)磷因具有脂溶性，所以一般對(duì)中毒者不進(jìn)行血液透析。