建立床旁分級護理執行紀錄單的臨床應用與效果

鐘 渝 吳新軍 方 青

1.第三軍醫大學西南醫院骨科；2.全軍矯形外科中心，重慶 400038

護理巡視單是臨床護理記錄單的一種，是對護理文件的補充。新《醫療事故處理條例》的頒布和實施，“舉證責任倒置”無疑使護理管理者感到了壓力和責任，對許多護理環節的管理提出了更高的要求[1]。為了加強護理安全管理，保護患者的合法權益，體現“人性化”的服務理念，切實落實分級護理制度，更充分尊重病人住院期間的知情權與參與權，從實質上讓病人感覺價有所值，增強護士完成各項基礎護理的自律性，我院自2004年4月起所有護理單元均建立使用了床旁分級護理執行記錄單，并取得了較好的效果，現將具體做法及應用體會介紹如下。

1 表格內容設計

1.1 眉欄項目：（病區、床號、姓ID號）

1.2 共同項目：包括巡視、口腔護理、整理床鋪、翻身、擦浴等項目。各護理單元是統一的。

1.3 專科項目主要由各護理單元護士長及護理人員根據本專科病種的特點共同起草制定，主要為專科護理操作項目，各項目的設置要求既能記錄護士的各項基礎護理，又能體現護理工作的價值性、連續性。

1.4 執行護士簽名

2 記錄方法

2.1 患者入院后，護士填寫分級護理巡視單，掛于患者床頭，同時向患者及家屬宣教告知使用目的及操作方法，以取得配合。

2.2 按照醫囑下達的護理級別要求，一級護理每1小時、二級護理每兩小時、三級護理每日巡視3-4次進行巡視，同時護士為患者每完成1項護理操作和健康教育后，均記錄于護理執行記錄單上，為避免過多的文字描述，節省記錄時間，除“翻身”欄是具體填寫左側、右側、平臥文字記錄單外，其余均采用在相應項目欄內打“√”記錄方式，為了確保責任明確，操作護士本人簽全名，不允許他人代簽。

3 床旁分級護理執行記錄單使用要求

3.1 版面及位置放置要求

為了與醫院現行醫療病歷書寫格式一致，床旁分級護理執行記錄單用A4紙電腦打印，采用橫排的頁面設置，表格格式全院統一，并用繩子及藍色文件夾懸掛于病人床尾位置。

3.2 書寫要求

為了確保床旁護理執行記錄單的真實性，要求準確，及時地記錄，不允許一次性及回顧性補記。記錄要求認真，字跡清晰，不得采用涂改等方法進行更改。

3.3 整理及保存方法

床旁分級護理執行記錄單在病人出院時整理后保存原始記錄，并由各科室護士長保管，保存1年備查。

4 應用體會

4.1 切實落實分級護理制度

床旁分級護理執行記錄單記錄下護士為每一位病人所做的基礎護理，要求護士按照《醫療護理技術操作常規》“分級護理制度”規定的時間進行巡視，在病人參與和直接監督下，分級護理制度得到更好的落實，并清楚地反映在床旁分級護理執行記錄單上。

4.2 體現以病人為中心的整體護理理念

在醫療護理過程中，患者十分重視知情權，他們對自己的各項護理都希望了解得一清二楚，床旁分級護理執行記錄單將所有基礎護理工作明示于病人，是對病人知情權尊重的體現，增加了護理工作的透明度，是“以病人為中心”的整體護理工作開展的進一步深入。

4.3 讓病人感覺到服務的價有所值

重慶市頒發的《重慶市醫療價格標準》，將等級護理項目納入標準收費項目。特級、一級、二級及三級護理分別收取相應費用，通過護理執行記錄單，將護理等級及病人得到的相應護理向病人明示，增加了收費的通明度。

4.4 接受監督，提高護理質量，加強護理安全管理

床旁分級護理執行記錄單的建立，加強了護士工作責任心，使落實護理內容不再是一句空話，分級護理執行記錄單置于病人床旁，使病人對記錄內容隨時查看、詢問，不允許出現任何不實的記錄。同時護理部及護士長通過查看病人的巡視單，可以掌握護士巡視病房的情況，督促護士加強巡視，使護士巡視病房的責任心增強，服務更主動、到位，觀察病情及時、準確[2]，提高了臨床護理工作的質量，加強護理安全管理。

護理巡視單是在嚴峻的醫療衛生形勢下產生的，護理巡視的臨床應用，進一步完善了護理記錄內容，規范了護理行為，增強了護士工作的透明度，充分的尊重了病人的知情權，接受了監督，提高了護理質量，加強護理安全管理。通過臨床實踐證明，護理巡視單的使用既是實施人性化整體服務的重要體現，又是形成紀實性護理資料的重要手段，是一種護患“雙贏”的好方法[3]。

[1]王華芬，任蔚虹．應用醫囑執行項目表規范醫囑執行行為的探討[J]．中國實用護理雜志，2004，20(8)：66．

[2]劉曉萍．淺談加強巡視病房在護理管理中的作用[J]．黑龍江醫學，2008，3(32)：218．

[3]王素菊，梁洪妮．病人巡視單的臨床應用[J]．局解手術學雜志，2004，14(1)：57－58．