早產極低出生體重兒外周中心靜脈置管與體重增長的研究

譚維玉 楊紅葉 李柳青 楊蘇萍 潘 瑩

廣西壯族自治區人民醫院，廣西 南寧 530021

早產極低出生體重兒，吸吮力差，吞咽反射弱，胃容量小，消化功能弱，無法依靠自身從外界獲得足夠營養，缺乏維持生命的基礎，應用靜脈營養是一個實用的解決早產極低出生體重兒能量供應的方案，可以維持早產極低出生體重兒生命活動及保證生長發育的需求，使早產極低出生體重兒盡快度過體重下降期，體重增長快，接近宮內增長水平，在臨床中已得到肯定。PICC置管已廣泛應用于新生兒臨床，在臨床觀察中發現：PICC置管的早產極低出生體重兒，在共同輸靜脈營養液期間，其體重比靜脈留置針的早產極低出生體重兒體重增長快，經統計學分析，差異具有統計學意義，報告如下。

1 臨床資料

20例正常早產極低出生體重兒，男12例，女8例，胎齡28+4～34+2w，出生體重1.1～1.499kg，出生時無并發癥，由于生活能力低下，生后及時轉入新生兒重癥監護室進行進一步治療。

2 方法

早產兒體重分為4個級別：＜1000g為超低出生體重兒，1000g～1499g為極低出生體重兒，1500g～1999g及2000g～2499g為早產低出生體重兒。超低出生體重兒出生率低，極低出生體重兒體重增長慢，輸靜脈營養液時間長，研究對象為：早產極低出生體重兒（出生體重1000g～1499g）20例，隨機分為2組，實驗組為出生日齡開始使用PICC置管輸靜脈營養液的正常早產極低出生體重兒10例，對照組為相應出生日齡使用靜脈留置針輸靜脈營養液的正常早產極低出生體重兒10例，根據患兒日齡、體重，每天從靜脈補充足夠的營養液至其中1組或2組同時停止輸靜脈營養液止，即共同輸靜脈營養液期間，每天早上同一時間在喂奶及輸液前裸體稱體重，觀察兩組患兒在共同輸靜脈營養液期間平均每天體重增長的差異。

3 效果

經SPSS13.O軟件包進行統計學分析，實驗組平均每天體重增長47.82±4.04g，對照組平均每天體重增長24.78±5.32g，計量資料用t檢驗，t=10.913，P＜0.01（P=2.29E-9），差異據有統計學意義。

4 討論

隨著醫學的發展，醫療技術的提高，早產極低出生體重兒出生率有所增加，國內報導死亡率達63%～74%，國外資料報導為33%～70%不等，胎齡愈小、體重越低，死亡率越高，隨著NICU的建立，新生兒醫學的發展，以及醫護條件的日益完善，死亡率有明顯下降，為3%～15%不等[1]。如何提高早產極低出生體重兒的存活率及生活質量，逐漸成為新生兒科研究的熱點問題。PICC于1986年開始應用于臨床，具有操作簡單、安全、穿刺成功率高，可由經過培訓的護士單獨完成，節省時間和人力，不需要局麻、縫針、不限制患兒臂部活動，痛苦時間短，易于護理，并發癥少，留置時間長，能夠安全輸注高濃度或刺激性藥物，保護患兒血管，減輕患兒痛苦等優點[2-3]，為患兒提供了一條無痛性輸液通道[4]，是一種全新的中心靜脈置管技術，在早產極低出生體重兒中的應用已是十分成熟的技術，與普通外周靜脈留置針比較，其優勢和安全性已得到廣泛研究及認同[5]。早產極低出生體重兒的母乳含有較多的蛋白質、必需氨基酸、能量、礦物質、微量元素、IgG、溶菌酶、巨噬細胞等，往往可使早產極低出生體重兒在較短的時間內恢復至出生體重，提高免疫力，防治感染，減少并發癥的發生，提高生存質量等有著重要臨床意義。提倡早期、小計量母乳喂養，具有吸吮能力的早產極低出生體重兒，可從口喂，吸吮力較弱者，需要管飼法喂養[1-6-7]。用無孔乳頭進行非營養性吸吮或微量鼓勵性喂養，促使早產兒胃腸道的發育和功能成熟，胃腸道激素的分泌增加，促進腸蠕動，減少潴留，減少生理性體重下降的幅度，縮短恢復出生體重的時間，對早產極低出生體重兒的體重增長有明顯的促進作用[8-11]。制作一個溫暖、柔軟、舒適、安全的鳥巢，使早產極低出生體重兒增加安全、舒適感，減少驚跳，增加進奶量，促進體重增長，使早產極低出生體重兒生理性體重下降減少，縮短體重恢復時間，提高早產極低出生體重兒存活率和生命質量，對臨床護理質量的提高起到事半功信的作用[12-13]。鳥巢制作簡單、實用，已在新生兒臨床中廣泛應用。撫觸有利于早產極低出生體重兒的生長發育，攝奶量增加，睡眠延長，使生長激素的分泌達到最佳水平，生理性體重下降減少，縮短其體重恢復的時間，使其安全感增加，從而有助于加快早產極低出生體重兒體重增長，提高抗病能力，促進身心健康，已在臨床中廣泛應用[14-15]。PICC不影響患兒喂養、鳥巢式護理、撫觸，又避免了反復淺靜脈穿刺后給患者帶來的痛苦及不良影響，具有良好的臨床應用價值。

早產極低出生體重兒靜脈營養液往往在24h內均勻輸入，PICC置管留置時間較長，直到患兒停止輸液才拔管，避免反復靜脈穿刺給患兒帶來的疼痛刺激，而靜脈留置針留置時間短，需反復穿刺才能保持靜脈通暢。早產極低出生體重兒由于發育未成熟，其血管發育也未成熟，其外周血管比較細，血管壁彈力比較差，通透性比較大，且月齡越小，情況就越差，靜脈應用留置針就越困難，壽命越短，靜脈留置針雖然可留置72h，但由于患兒血管因素，往往不到72h就滲出，縮短了靜脈留置針的壽命，重打的幾率更高，疼痛刺激增加。早產極低出生體重兒出生后即具有感受疼痛的能力[16]。在研究證實新生兒感知的疼痛比嬰兒和成人更彌漫、強烈和持久[17]。在美國，患兒的疼痛是除體溫、脈搏、呼吸及血壓以外，護理人員每天要觀察的第5個生命體征。疼痛對早產極低出生體重兒，尤其是接受大量致痛性操作的早產極低出生體重兒，可造成一系列的近期和遠期不良影響[16]，疼痛刺激引起近期影響有：代謝增加，心血管機能不穩定，灌注減少，呼吸及免疫改變，代謝耗氧增加[18]，引起遠期影響有：發育遲緩、中樞神經系統的永久創傷，以及情感紊亂[19]。尤其對于早產極低出生體重兒，其應激調控系統會發生改變，嚴重影響腦的發育[20-21]。疼痛刺激可引起患兒煩躁不安、哭鬧、心率加快、呼吸加快、血氧飽和度下降，從口呼出的水蒸氣增多，水分丟失增多、患兒啼哭、手舞足動，不顯性失水可增加30%，哭鬧也是影響體重增長的因素[22]。

環境溫度對早產極低出生體重兒的能量消耗影響較大，在中性環境中早產極低出生體重兒的基礎代謝較低。暖箱能保持恒定的溫度、濕度，維持中性溫度，可根據患兒胎齡、出生日齡、體重調節所需溫度，胎齡越小，對環境溫度要求越高。箱內濕度不按同體重要求，維持在55%～80%之間，體重越低，要求濕度越大，以減少不顯性失水，必要時可作暖箱內霧化[23]。新加坡醫院對出生3d內的早產極低出生體重兒環境管理[24]要求濕度維持在90%，認為可以減少不顯性失水和熱量的蒸發。有研究表明：濕度和保暖密切相關，濕度增高，皮膚和呼吸的水分揮發也減少，因水分蒸發而帶走的熱量減少，從而降低早產極低出生體重兒對環境溫度的要求，利于體溫的維持，同時還彌補了出生初期攝入不足，不致因脫水而體重過分降低，美國Gayord等[25]：認為出生4d內提高環境濕度可減少患兒對液體的需要，對電解質平衡、尿液增加、體重維持均有利。徐小平等研究[26]：環境濕度提高達90%以上，對出生3d內的孕期＜37w，體重＜2000g的早產兒在保證其一定營養、熱量的基礎上，可降低早產兒生理性體重下降的程度，縮短早產兒體重恢復的時間及住院周期。綜合國內外文獻，已有暖箱濕度至100%時對早產極低出生體重兒體重影響的研究報導，有專用的保持暖箱濕度恒定的加濕器，國內無此設備，但有使濕度達90%以上的加濕器。早產極低出生體重兒發育不成熟，尤其是由于皮膚角質層發育不成熟，水分容易從皮膚蒸發，不顯性失水量非常大。當反復置患兒于輻射臺進行靜脈穿刺時，輻射熱下不顯性失水可增加80%～100%[1]：。本人在冬季測量，病室溫度為28℃，病室濕度為48%，置輻射臺暴露5′，濕度降至42%，10′濕度降至37%，15′濕度降至35%，30′以上濕度降至30%。早產極低出生體重兒皮膚薄嫩，當液體外滲，撕貼膜，拔針時很容易損傷皮膚，操作時動作要輕柔，緩慢。給早產極低出生體重兒撥針、按壓、重打、試通管，在患兒靜脈顯露時，最快也要10′左右，但在臨床工作中，早產極低出生體重兒每天輸靜脈營養液，找到可打的靜脈并不是太容易，尤其是中、后期，往往需更長時間，甚至達30′以上，而輻射熱下濕度低，明顯增加了不顯性失水量。另外，早產極低出生體重兒體溫中樞發育不成熟，基礎代謝低，體表面積相對大，散熱機會增大，適應外界環境能力低，易隨環境溫度的高低而左右其體溫。從暖箱抱患兒到輻射臺重打靜脈，雖然已用包被包裹患兒，但包被溫度低于暖箱溫度，造成散熱增加，同時輻射臺保暖條件下通過對流、蒸發、散失熱量可觀，氧耗較高，且患兒體表得到熱分布不均勻，它發出的熱聚焦集中在安置患兒局部區域內。PICC置管患兒，穿刺時只暴露穿刺側肢體，置管過程時間短，不顯性失水量丟失少，穿刺成功后置暖箱中保持恒定溫度、濕度，減少不顯性失水的丟失。

在胎齡25w時，開始對燈光有反應[27-28]，靜脈穿刺時，需開大燈，早產極低出生體重兒暴露于過多光照伴隨著代謝速度加快，造成體重不增[29]。循環光有助于早產極低出生體重兒產生有益的睡眠模式及體重的增加[30]。反復靜脈穿刺時打破了循環光的規律。在強光刺激下，可造成早產極低出生體重兒生理和行為學的改變，加劇早產極低出生體重兒的不安定性，強光作為應激源導致應激反應，引起應激性激素分泌增加，出現呼吸不規則，易發生呼吸暫停，心跳呼吸頻率加快，耗氧量增加，體重增長不理想。早產極低出生體重兒暖箱上加蓋棉罩，可以遮暗，營造一個類似子宮內的環境，減少光刺激，能使早產極低出生體重兒的激惹性減弱，緊張行為減少，運動節律增強，減少能量的消耗[31]。PICC置管患兒可避免反復穿刺時強光刺激，減少能量消耗。

PICC置管患兒，避免反復靜脈穿刺所造成的疼痛刺激、光刺激，保持良好的睡眠。早產極低出生體重兒不僅需要合理的營養，更需要充足的睡眠，以促進他們健康發育，實驗證明去同步睡眠期間，腦組織內蛋白質合成率最高，這樣對早產極低出生體重兒的中樞神經發育有著重要意義，早產極低出生體重兒應極早養成睡一覺醒睡眠節律更好，PICC置管患兒便于養成睡一覺醒睡眠，睡眠有助于生長激素的分泌[32]。反復靜脈穿刺，疼痛和光刺激，打攪和改變患兒睡眠狀態，心率加快，周圍血管收縮，氧氣供應處于低下狀態，生長激素水平降低，分泌的時間縮短，導致體重增長減慢[33]。

感染是威脅早產極低出生體重兒預后及生存質量的主要問題之一[34-35]，國內外文獻報導早產極低出生體重兒感染病死率可達20%～30%，是早期死亡的主要原因。由于早產極低出生體重兒發育不成熟，免疫功能低下，極易合并感染，使死亡率增加。反復靜脈穿刺，患兒身體上留下多個穿刺針眼，早產極低出生體重兒因非特異性和特異性免疫功能低下，血清中IgG水平低，細菌容易從穿刺針眼進入血液導致敗血癥的發生，國外報導早產極低出生體重兒敗血癥的發病率和病死率居高，我國為12%～20.5%[36]。即使未發生感染，局部組織的修復要消耗一定的能量。如發生感染，輕者局部組織紅腫，其修復需要一定時間，消耗一定能量。如感染導致敗血癥的發生，患兒出現精神食欲欠佳，哭聲減弱，體溫不穩定，且發展較快、較重，不需要很久時間即可進入不吃、不哭、不動、面色不好、神萎、嗜睡、體溫不升、呼吸增快、腹脹等臨床表現，機體內吞噬細胞釋放大量Ⅱ—Ⅰ等細胞因子，使機體代謝率明顯增高，出現了以耗氧增加、基礎代謝增高、代謝紊亂、體重明顯下降[16]，如不及時糾正，會加重病情，增加治療的難度，甚至危協患兒生命，PICC置管患兒避免反復穿刺，減少感染幾率，有利于體重增長。

PICC置管不影響患兒喂養、鳥巢式護理、撫觸，又可避免反復靜脈穿刺給患兒帶來痛苦及不良刺激，置暖箱中保持恒定的溫度、濕度，減少光源刺激，保持良好的睡眠，減少感染的幾率，促進體重的增長。體重增長是評價早產極低出生體重兒生長發育的重要指標，提高早產極低出生體重兒的成活率及生存的質量，縮短住院時間，減少住院費用，提高社會對醫療的滿意度，提升醫院在公眾中的地位，值得臨床上推廣。

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