血管活性藥物在危重急癥的護(hù)理應(yīng)用

史曉蘭

江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院，江蘇 南京 210024

傳統(tǒng)意義上血管活性藥物依其對(duì)血管的不同作用分為血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑兩大類，分別用于升降血壓為主，血管活性藥物對(duì)心臟和血管系統(tǒng)的影響主要在三個(gè)方面：（1）對(duì)血管緊張度的影響；（2）對(duì)心肌收縮力的影響；（3）心臟變時(shí)效應(yīng)。臨床上常將此類藥物用于改善血壓、心臟排出量和微循環(huán)。

1 現(xiàn)介紹以下幾種藥物在危重急癥中的臨床應(yīng)用

1.1 多巴胺（Dopamine）

為體內(nèi)合成去甲腎上腺素的前體，是一種內(nèi)源性兒茶酚胺。

1.1.1 臨床應(yīng)用

1.1.1.1 臨床上充分利用其劑量－作用關(guān)系。多用于：各種類型休克，尤其適用于伴有腎功能不全、心排量低的患者。感染性休克在充分的容量補(bǔ)充后仍持續(xù)低血壓的主要原因是心功能不全和/或周圍血管擴(kuò)張，常選用多巴胺改善血壓，或聯(lián)用正性肌力藥（如多巴酚丁胺）。

1.1.1.2 心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用限于癥狀性心動(dòng)過(guò)緩和自主循環(huán)恢復(fù)后伴發(fā)的低血壓。而在心臟復(fù)蘇時(shí)合用多巴胺（15mg/kg.min）并不能增加腎上腺素的加壓作用。

1.1.1.3 心力衰竭：多巴胺中等劑量使用時(shí)有正性肌力作用，同時(shí)無(wú)明顯心率和血壓的變化，可增加心排量，降低肺和體動(dòng)脈阻力，改善心功能。尚可用于心臟手術(shù)后低排高阻型心功能不全。

1.1.1.4 機(jī)械通氣時(shí)的輔助治療。長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣治療可反射性引起腎血管收縮，腎皮質(zhì)血流量減少，多巴胺治療能逆轉(zhuǎn)這一情況，故有良好的預(yù)防和治療腎功能不全的作用。

1.1.2 劑量與用法

根據(jù)病情選擇劑量，危急情況下可直接靜脈注射。由于該藥半衰期短，應(yīng)持續(xù)靜滴維持其功能，并在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下按心功能、血壓等變化調(diào)節(jié)劑量。治療休克時(shí)，一般起始劑量為5-10mg/kg.min，逐漸增加至血壓、尿量和其他器官灌注參數(shù)改善。

1.1.3 副作用

1.1.3.1 由于CI增加使通氣功能不全肺區(qū)域血流增加，可能增加肺內(nèi)分流。

1.1.3.2 由于減少靜脈床容積，肺小動(dòng)脈嵌壓（PAOP）增加，誘發(fā)或加重肺充血，減少CI。

1.1.3.3 減少內(nèi)臟血液灌注。

1.1.3.4 較高劑量下心率增快，誘發(fā)或加重室上性和室性心律失常，心臟作功增加使心肌耗氧和心肌乳酸產(chǎn)生增加，可能加重心肌缺血。

1.2 腎上腺素（Adrenaline）

為內(nèi)源性兒茶酚胺。

1.2.1 臨床應(yīng)用

1.2.1.1 心搏驟停：腎上腺素是心臟復(fù)蘇的常規(guī)搶救用藥，適用于任何原因?qū)е碌男姆误E停的搶救。

1.2.1.2 對(duì)有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩，當(dāng)阿托品和經(jīng)皮起搏失敗后，緊急情況下可考慮應(yīng)用。腎上腺素1mg加入500ml液體持續(xù)靜滴，速率2-10mg/min。

1.2.1.3 過(guò)敏性休克：腎上腺素能迅速改善過(guò)敏性休克癥狀。一般0.5-1mg皮下或肌注，緊急情況下可稀釋后靜脈推注。

1.2.1.4 支氣管哮喘：腎上腺素較強(qiáng)的支氣管平滑肌舒張作用使其能較快控制支氣管哮喘發(fā)作。可采用0.5-1mg皮下或肌注。

1.2.1.5 粘膜出血：稀釋后局部應(yīng)用可制止氣道粘膜、鼻粘膜等出血。

1.2.2 副作用

可致嚴(yán)重心律失常；引起頭脹、頭痛、心悸、面色蒼白、煩躁不安、血壓升高等；可致全身和心肌耗氧量增加。

1.3 血管加壓素(vasopressin)

非擬腎上腺素藥，實(shí)際上是一種抗利尿激素，如垂體后葉素。

1.3.1 適應(yīng)證

1.3.1.1 心肺復(fù)蘇搶救用藥，可作為除腎上腺素以外的另一種備選藥物。

1.3.1.2 感染性休克伴血管擴(kuò)張經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療效果差時(shí)可考慮應(yīng)用，以維持血流動(dòng)力學(xué)。

1.3.1.3 治療肺出血和胃底-食管靜脈曲張破裂出血。

1.3.2 副作用

有報(bào)道應(yīng)用血管加壓素復(fù)蘇成功后觀察到內(nèi)臟血流減少，但可用靜滴小劑量多巴胺逆轉(zhuǎn)。

1.4 血管擴(kuò)張劑的臨床應(yīng)用

臨床上危重病患者多合并各種原因?qū)е碌男墓δ懿蝗托菘耍∏榘l(fā)展到一定階段，一些常規(guī)治療往往難以奏效。血管擴(kuò)張劑用于救治心功能不全、休克尤其是感染性休克等危重病癥，是臨床治療學(xué)的一大飛躍。

2 常用血管擴(kuò)張劑分類

常用于治療心力衰竭的血管擴(kuò)張劑

2.1 硝酸鹽類血管擴(kuò)張劑

盡管該類藥是臨床實(shí)踐中最老的擴(kuò)血管藥之一，但對(duì)治療心力衰竭很有作用。

2.1.1 硝普鈉

一種有效的靜脈和動(dòng)脈擴(kuò)張劑，其作用是降低心室的前負(fù)荷和后負(fù)荷。在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下，硝普鈉常被用作晚期心力衰竭藥物治療中的一個(gè)起始療法。硝普鈉最常見的副作用是低血壓，在肝或腎功能不全患者，長(zhǎng)期使用易發(fā)生硫氰酸鹽和/或氰化物中毒。

2.1.2 有機(jī)硝酸鹽

由于對(duì)心外膜冠狀血管相對(duì)選擇性的擴(kuò)血管作用，有機(jī)硝酸鹽（如硝酸甘油、二硝酸異山梨醇和單硝酸異山梨醇）除了降低心室充盈壓、室壁應(yīng)力和氧耗外，尚能通過(guò)改善缺血性心肌病患者的冠脈血流，而改善心室收縮和舒張功能。

2.2 鈣通道拮抗劑

硝苯地平又名心痛定，抑制鈣離子內(nèi)流，松弛血管平滑肌，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和周圍小動(dòng)脈，降低外周血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷。

3 小結(jié)

血管擴(kuò)張劑實(shí)際應(yīng)用注意事項(xiàng)：

3.1 必須在有效血容量得到充分補(bǔ)充情況下才可加用血管擴(kuò)張劑，條件允許應(yīng)盡可能在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下使用。

3.2 劑量應(yīng)逐步升降，防止機(jī)體不適應(yīng)和反跳現(xiàn)象發(fā)生。

3.3 注意首劑綜合征的發(fā)生，有的病人對(duì)某種擴(kuò)血管藥特別敏感，首次使用后可能產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓，所以藥物種類和劑量需因人而異。

3.4 單一長(zhǎng)期應(yīng)用一種擴(kuò)血管藥可能產(chǎn)生“受體脫敏”現(xiàn)象，對(duì)藥物不敏感，故應(yīng)及時(shí)更換。