細支氣管肺泡癌的CT診斷與鑒別診斷

邊生麗

內蒙古鄂爾多斯市烏審旗人民醫(yī)院CT室，內蒙古 鄂爾多斯 017300

細支氣管肺泡癌（BAC）是支氣管肺癌中的一個特殊類型，為發(fā)生于細支氣管黏膜上皮和肺泡上皮的一種特殊類型癌，病理為腺癌的一種特殊亞型，約占原發(fā)癌的9%，近些年來隨著肺癌發(fā)病率上升級影像診斷技術的進展，BAC的發(fā)病率也明顯上升。BAC因其在生長方式、生物學特性等方面的復雜性，致不同病人在臨床、病理及影像表現等方面有明顯的差異，本文回顧性分析了1998年4月至2002年3月間經病理或痰細胞學證實的29例BAC的臨床資料及其CT表現，并對CT檢查方法、診斷及鑒別診斷作進一步探討。

1 材料與方法

本組29例病人，男22例，女7例，年齡25-86歲，平均55.5歲，采用SOMATOM EMOTION CT機對29例進行10mm層厚及間隔常規(guī)掃描。28例感興趣區(qū)行2～3mm薄層掃描，16例行1.5～2.0mm高分辨率重建，并同時對3例HRCT重建9例薄層掃描進行增強掃描，造影劑為安其格拉芬或歐乃派克，用高壓注射器注射，注射速度為2～3L/S，10例注入造影劑后60S開始掃描，測病灶邊緣及內部平均CT值。

2 結果

2.1 孤立結節(jié)型：共11例，大小在0.8～4.0cm間不等，平均1.6cm。類圓或卵圓形，邊緣不整，毛刺征8例（72.7%），胸膜凹陷征6例（54.6%），空泡證或空氣支氣管征6例（54.6%），結節(jié)密度不均、表現為內部不規(guī)則略低密度區(qū)5例（45.5%），CT值在40-60Hu范圍。支氣管血管束集中征8例（72.7%），增強并HRCT掃描6例，邊緣CT值約50-65Hu，強化后邊緣CT值上升約20-60Hu，略低密區(qū)提高20-30Hu。

2.2 多中心型或彌漫型：7例，雙肺彌漫散在分布2～4mm大小粟粒結節(jié)6例（85.7%），結節(jié)邊界不清6例（85.7%），伴發(fā)磨玻璃密度影及網狀陰影4例（57%），另有1例雙肺呈彌漫分布的細網點狀及索條影。

2.3 實變形：2例，1例右下葉全葉，另1例以右下葉背段為中心跨越斜裂至右上葉后段，越水平裂至右下葉，葉間裂膨隆2例，葉間裂不規(guī)則增厚1例，實變灶邊緣局限性胸腔積液2例，1例做增強掃描可見CT血管造影征及支氣管扭曲，枯樹枝。1例有左肺內散在少量片狀病灶。

2.4 炎癥型：共9例，其中孤立5例，多發(fā)4例，呈片狀、索條狀、融合狀病灶。上葉為主分布7例，空泡征5例（55.6%），索條狀長短毛刺5例，胸膜凹陷征5例（55.6%），支氣管血管束集中征3例（33.3%），密度不均勻邊緣之CT值60Hu左右，5例增強后邊緣增強在18～60Hu之間。低密區(qū)增強在12～25Hu之間（可能為部分容積效應）.

3 討論

3.1 BAC其病理特征是癌細胞沿肺泡壁或細支氣管避生長，不破壞支架結構，同時BAC由充滿黏液的高柱狀細胞，類似細支氣管黏膜細胞及II型肺泡細胞組成，故約80%的BAC有黏液分泌并足以產生粘液性肺炎。文獻上曾將BAC分為結節(jié)型、炎癥型和彌漫型，國外則將BAC的HRCT表現分為孤立結節(jié)型、肺實變型和多中心或彌漫型，本文則根據所收集病例CT表現分為孤立結節(jié)型、多中心或彌漫型、實變型和炎癥型。

3.2 孤立結節(jié)型或彌漫型 此型為HRCT早期癌細胞沿肺泡間隔增殖、擴展，而后形成多發(fā)粟粒結節(jié)或融合演變成片，無明顯分布傾向，影像上不易與粟粒型肺結核及肺轉移癌鑒別。但此型BAC臨床上多有大量泡沫痰，而粟肺結核及肺轉移癌有原發(fā)癌病史，可資鑒別。再者影像上BAC結節(jié)間有磨玻璃密度影及小葉間隔增厚，而無纖維化，此為癌細胞繼續(xù)沿肺泡間隔增厚殖擴展，致間質性肺泡炎及癌性淋巴管炎所致，故極有鑒別診斷價值。

3.3 實變型 此型為彌漫型晚期表現，病理特征為沿肺泡道、肺泡侵潤，后逐漸向肺泡內擴展并分泌粘液繼發(fā)黏液性肺炎，似大葉性肺炎的灰色樣變期，故不形成腫塊。但由于粘液的張力作用使葉間膨隆，并侵犯葉間裂使之不規(guī)則增厚，同時由于BAC的侵潤生長可跨葉，此為與大葉性肺炎或其他細菌性肺炎的鑒別要點。實變病灶內密度不均，增強后可見CT血管造影征，即實變影呈相對低密度，而實變區(qū)內血管結構走行及分支正常。實變區(qū)內空氣支氣管征表現為 支氣管走行僵硬、扭曲，甚至截斷，其次局限性胸腔積液而無同側胸腔積液，亦可作為鑒別診斷的一項依據。

3.4 炎癥型 此型多誤診肺炎或肺結核，因其在病灶形態(tài)上極其相似，若不仔細觀察病灶內空泡征、支氣管血管束集中征及病灶內低密度，則極易誤診。誤診率僅100%，由于BAC與其它類型炎癥相比較其臨床癥狀較輕，并需仔細觀察病灶內、外結構，做增強掃描則有助于鑒別。合并感染則增加了鑒別診斷困難。

總之，BAC由于其生長方式及癌細胞生物學特性，在大多數病灶中密度不均為其共同特點，雖然不是很明顯，但如細心觀察，改變窗寬并做增強掃描，同時結合其它征象；諸如空泡證、支氣管血管束集中征等征象并緊密結合臨床，可降低誤診率。