膽道手術中十二指腸損傷的防范及處理

陳 軍

姜堰市人民醫院，江蘇 姜堰 225500

膽道手術中十二指腸損傷是一種嚴重的醫源性創傷，一旦發生，處理得當與否，直接影響到手術的效果。

1 病例資料

1.1 探查膽總管末端時Baker's擴張器戳穿十二指腸后壁

例1，女，46歲，因反復發作膽絞痛行擇期手術，術中因胰頭質略硬，以Baker's擴張器反復多次探查不能通過膽總管遠端，最后發現戳穿十二指腸后壁。遂決定作胰十二脂腸切除、Child's吻合。術后并發胰、膽瘺和嚴重腹腔感染而死亡。

例2，男，42歲，因膽總管結石行膽總管切開取石。在以Baker's擴張器探查膽總管時“脫空感”不明顯而多次插試，導致十二指腸后壁穿通傷，經修補成功。

例3，男，68歲，膽總管探查時遠端有阻力，反復探查后致十二指腸后壁穿通傷。作奧狄氏括約肌成型術和穿孔修補術。因患者既往有糖尿病史，術后并發嚴重腹腔感染，而死于MOF。

例4，男，60歲，因膽總管結石手術，在探查膽總管時戳穿十二指腸后壁。穿孔處予以修補并行肝總管空腸Roux-Y吻合。肝下間隙置引流。術后11天引流管引出多量消化液，再次剖腹探查時發現十二指腸后壁滲漏，行胃、空腸造瘺，局部雙套管低負壓吸引，痊愈。

1.2 分離十二指腸與肝膽廣泛炎性粘連時損傷十二指腸前壁

例5，男，48歲，門脈高壓并發化膿性膽管炎，擬手術解除膽道梗阻。術中見十二指腸球部廣泛粘連于肝門部，局部門脈分支充血擴張。分離粘連時，十二指腸廣泛不規則撕裂且合并門靜脈主干大出血。即施行胃大部切除并切除損傷之十二指腸，關閉殘端，胃空腸吻合?？刂崎T靜脈大出血后結束手術，未完成既定手術。

例6，女，67歲，因壞疽性膽囊炎急診手術，多年前有十二指腸穿孔修補術史。術中見膽囊與肝門、十二指腸廣泛致密粘連。分離粘連切除膽囊時，十二指腸第一段廣泛撕裂傷。因當時病人體質較差，不宜進一步手術，故只予以膽總管插管引流、十二指腸修補，十二指腸第二段置導管減壓引流，肝下間隙置雙腔管低負壓吸引，痊愈。

例7，男，52歲，梗阻性黃疸，膽道術后肝內外膽管結石。術中見十二指腸球部，廣泛粘連，分離粘連時十二指腸撕裂，行修補術及胃造瘺術及損傷處放置腹腔引流管。

例8，男，57歲，因化膿性膽管炎手術。術中膽囊與十二指腸致密粘連，分離粘連，行膽囊切除、膽總管探查，“T”型管引流、腹腔引流術。術后第4天，腹腔引流管中引流出大量消化液。再次手術見粘連處十二指腸壁上約0.8cm漏口，從漏口向腸管內置18號導管一根，其周圍放置負壓引流管，分次拔管痊愈。

1.3 鄰近膽道炎癥病變致十二指腸延遲性穿孔

例9，男，32歲，因化膿性膽管炎手術，術中見膽總管前壁近十二指腸處壞疽。行膽囊切除、膽總管T管引流。術后5天，發現引流管引出大量消化液，口服美藍即可見于引流液中。再次手術見十二指腸球部鄰近膽管處有直徑0.8cm之漏口，其周圍腸壁組織炎癥明顯。從漏口向腸腔置入18號導管一根，周圍填以大網膜，低負壓吸引減壓；肝下間隙雙套管持續吸引；膽道T管置低負壓吸引，最終分次拔除導管痊愈。

例10，男，46歲，因急性膽囊炎而手術。術中見膽囊與十二指腸緊密粘連成8.0cm×3.0cm之硬塊，切除病變。術后第4天，從引流管見大量消化液，再次手術發現原粘連處有直徑1.0cm之漏口，修補漏口，十二指腸腔內置引流管，肝下間隙雙套管吸引，空腸造瘺。三月后拔管痊愈。

2 討論

2.1 十二指腸損傷的防范

2.1.1 重視膽道系統原發病對十二指腸的影響。嚴重的膽道病變常累及鄰近的十二指腸，解剖分離粘連時易造成十二指腸的損傷，所以術中尤應慎重，術時應估計到十二指腸的損傷以及術后腸瘺的可能。

2.1.2 合理、靈活地運用膽道探查，用Baker氏探條探查膽道下段是常用的方法之一。探查時，由于膽道出口處痙攣或狹窄，為追求“脫空感”而用暴力，?？烧兄率改c的損傷。

2.1.3 合理選用針對十二指腸損傷的處理方法。膽道手術，尤在急診手術時，因病人的病情較急及術前準備有限，一旦發生十二指腸損傷，應合理處置，勿盲目擴大手術范圍，以免增加并發癥。

2.2 膽道手術中十二指腸損傷的處理

2.2.1 對十二指腸前壁損傷，應根據損傷的程度、部位作不同的處理。小而規則的前壁損傷僅修補即可；廣泛而不規則的撕裂傷，術后并發滲漏的危險較大，務必精細修補，曠置十二指腸腔內外引流，以保障愈合；必要時可行畢氏Ⅱ式胃大部切除術。

2.2.2 膽總管遠端十二指腸后壁穿透傷，處理困難，尤其在尚須進一步處理存在的膽管遠端狹窄病變時，更增加處理上的難度?？勺鱇ocher氏切口游離十二指腸第二段，找到破口予精細橫形修補，并置十二指腸腔內外減壓引流。在為膽管遠端良性狹窄病變者手術時，發生十二指腸后壁損傷，應修補穿孔，行空腸 Roux-Y吻合術，引流有效而可靠。

2.2.3 對膽道炎癥累及鄰近十二指腸者，術中應視情況作必要的處置。腸壁受累輕者，可用漿膜包埋縫合或網膜覆蓋縫合；嚴重者，必要晨應預防性放置十二指腸腔內外引流。充分有效的十二指腸腔內外引流，對十二指腸損傷的處理至關重要。由于十二指腸腔內每天通過大量的消化液，尤其胰液，是引起腸瘺的主要因素[1]。鼻胃管引流難以持久，可行十二指腸或胃的造瘺，持續低負壓吸引，以引走腔內消化液，促進修復口愈合。而腸腔外引流可取大口徑雙套管置于肝下間隙，持續低負壓吸引，并保持其通暢。引流管的放置應強調腸內外引流并重。拔管約于術后14天，先停腸腔內引流，若無滲漏，一周后拔除，最后拔除腹腔引流管。

2.3 抗感染和全身營養支持

抗感染與全身營養支持對膽道手術中十二指腸損傷的重要性自不待言。但控制感染的措施仍是引流，黎介壽指出，有效的引流對控制感染較抗菌藥的應用更為重要[2]。對膽道手術中的十二指腸損傷，臨床醫師術中的防范是主要的，一旦發生常加重病情，遷延病期。而合理、靈活地選擇恰當的處置方法是治療成功的關鍵。

[1]MckenneyMG，NirI，LeviDM.Evaluationofminorpenetrating duodena-linjures[J].AmSurg，1996，62(11)：952-955.

[2]黎介壽.展望腸外瘺的治療[J].中國實用外科雜志，1999，19(4)：195.