手術治療延頸交界區神經鞘瘤18例臨床分析

王 彬

中國人民武裝警察部隊上海市總隊醫院，上海 201102

解剖學上將“延頸交界”定義為以第一頸神經最上根絲為界，約相當于枕骨大孔水平[1]。神經鞘瘤(又稱施旺細胞瘤)是一種少見的良性腫瘤，起源于神經鞘細胞，其中約有25%～45%發生于頭頸部[2]，尤其是頸部及延頸交界區，并極易與頸淋巴結核、頸動脈體瘤和轉移癌相混淆。神經鞘瘤屬良性病變，手術切除后有較好的神經癥狀改善，但腫瘤多發、啞鈴狀及與椎動脈的關系，使其手術治療復雜化。我科2003年1月～2007年12月手術治療延頸交界處神經鞘瘤18例，取得較滿意的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本科2003年1月～2007年12月行手術切除并經病理確診的延頸交界處神經鞘瘤18例，其中男11例，女7例，年齡19～61歲，平均33歲。病程6個月～11年，平均5.5年。術前均行B超及CT檢查，其中B超診斷符合率為72.2%，CT診斷符合率為77.8%。

1.2 臨床表現

臨床表現主要有：根痛6例，其中4例為后頸部單側或雙側疼痛，2例為右上肢放射性疼痛，疼痛晝夜規律不明顯。運動障礙14例，其中1例表現為四肢肌張力增高，其余表現為肢體肌力減退。5例出現明顯的肌萎縮，其中2例脊膜瘤病人出現同側胸鎖乳突肌萎縮，1例毛細胞型膠質瘤病人出現右側手骨間肌萎縮，2例神經鞘瘤病人出現病側上、下肢肌肉萎縮。

1.3 手術方法

本組行經后正中入路13例，遠外側入路5例。病人俯臥位或側俯臥位，后正中入路者皮膚切口為枕外粗隆至C4或C3棘突水平。根據腫瘤的位置和大小決定枕骨大孔后緣及寰椎后弓骨質的咬除程度，對偏向一側的腫瘤應注意盡量減少對側椎板骨質的咬除。對位于延髓前方或前側方的腫瘤行遠外側入路。術后病人均以頸圍固定3～6個月，其中3例行骨科CCD內固定。

2 結果

18例延頸交界處神經鞘瘤經手術治療后，全切除14例，次全切除3例，部分切除1例。本組術后死亡1例，一次性切除神經鞘瘤，術中大量出血，術后出現顱內血腫而死亡。此外，出院時無變化2例，好轉及痊愈15例。15例術后隨訪3個月至2年，隨訪率73.3%，均無復發，2例手術后出現聲嘶，經治療3個月后完全恢復。

3 討論

神經鞘瘤(neurilemmoma)是一種起源于神經鞘膜施旺細胞的良性腫瘤，又稱施旺細胞瘤。病理分類根據瘤細胞的排列結構方式分為兩型：(1)Antoni A型(致密型)；(2)Antoni B型(疏松型)。上述兩型常在同一腫瘤中同時存在，相互延續，交接處常較突然，一般來說，瘤體較小的以Antoni A型為主。一般來說，神經鞘瘤具有如下特點：生長緩慢，發生于軟組織者多表現為單個圓形或卵圓形腫物，偶有分葉狀，邊界清楚，質地硬韌。腫瘤長大發生黏液性變，則柔軟似囊腫。偶有多發腫塊型，多發的神經鞘瘤既可排列成串珠狀，又可分別位于不同的解剖部位，腫塊可沿神經干左右活動，上下活動差。神經鞘瘤可發生在任何年齡，常見于20～50歲，無性別差異，多見于頭頸部，尤其是頸部，據報道延頸交界區神經鞘瘤占脊髓神經鞘瘤的5%，占頸部脊髓神經鞘瘤的18%。延頸交界區神經鞘瘤的手術風險較其他節段椎管神經鞘瘤更大，尤其位于脊髓前方者，如果牽拉過度或影響脊髓的主要供血動脈，術后可出現呼吸困難和心血管功能障礙，導致預后不良。

目前，手術治療是神經鞘瘤的首選方法，手術原則是盡可能保留神經干，完整剝離腫瘤。手術進路應根據腫瘤所在部位，侵犯范圍、病理類型選擇術式。后正中入路是椎管內腫瘤最常用的手術入路，能夠切除髓內以及脊髓后方、側方和前外側的腫瘤[3]。但對于延頸交界處神經鞘瘤，手術方式可選擇后正中入路、遠外側入路和前方入路。前方入路用于切除脊髓前方的腫瘤，由于視野小、位置深，手術難度大，國內尚無用于臨床的文獻報道；遠外側入路的難度在于對硬膜外椎動脈和硬膜內小腦后下動脈分支的保護，切開硬脊膜后常遇到C1、C2神經，術中應盡量保護，如果腫瘤向小腦延髓池外側生長，術中應注意對后組腦神經的保護，以免術后出現聲音嘶啞，吞咽困難，及頸部肌肉萎縮[4]。根據分析遠外側入路可成功切除脊髓前方和前外方腫瘤，不必牽拉或僅輕微牽拉脊髓，術后反應輕。本組臨床研究分析，13例行經后正中入路，5例行遠外側入路，出院時無變化2例，好轉及痊愈15例，隨訪3個月至2年，均無復發，從而說明手術方式是治療延頸交界神經鞘瘤一種有效方法。

[1]朱長庚.神經解剖學[M].北京：人民衛生出版社，2002：486.

[2]邵志平.頸部神經鞘瘤16例報道[J].重慶醫學，2007，36(20)：2075.

[3]彭澤峰，楊治權，姜維喜，等.延頸交界處腫瘤的臨床特點及手術治療.中國微侵襲神經外科雜志，2005，10(9)：402-403.

[4]杜延澤，張建偉，朱華年.頸部神經鞘瘤85例臨床分析.西北國防醫學雜志，2005，26(2)：68-69.