臨床藥師深入臨床開展藥學服務促進合理用藥的探討

葉秀娜 馮麗萍

我國醫療衛生體制改革給醫院藥學工作的發展帶來了前所未有的機遇;也給醫院藥學與臨床醫學的關系更為密切,相互促進,同時也給醫院藥師提出了更高的要求。醫院藥學工作已從單純的“以藥品供應為中心”向“以患者為中心”的藥學服務模式轉變,臨床藥師與臨床醫師、護士密切配合,確保臨床安全用藥的一種全新的醫學模式。臨床藥師下臨床如何實施良好的藥學服務,在我國大多數醫院還處于探索階段,實際工作中還存在不少的困難[1]。筆者從事臨床合理性用藥監測工作三年來,發現藥物在臨床治療中存在較多的誤區。為此,開展臨床藥學,藥師參與臨床治療,進行治療藥物監測和藥物不良反應監測是醫院藥學的工作重點。

1 藥學服務

1.1 藥學技術服務的內容 ①臨床藥師深入臨床開展藥學技術服務,向醫生提供藥學服務,臨床藥師參加臨床查房,聽取醫生對患者病情變化的分析,翻閱病歷,檢查報告,與醫生一起探討有關藥物使用問題,制定合理化給藥方案[2];②以藥動學、藥效學為依據,結合患者個體狀況選擇藥物、劑型、用藥劑量;③在疾病治療過程中,對患者進行治療藥物監測,制定個體給藥方案;④告知患者整個藥物治療計劃及藥品可能產生的不良反應及并發癥;⑤監測藥物治療安全性,有效性和臨床效果[3];⑥藥師參與臨床藥物治療,建立患者藥歷,進行治療藥物監測(TDM)和藥物不良反應(ADR)監測。

1.2 藥學技術服務的意義 臨床藥師直接面向醫師、護士、患者,在藥物治療活動中運用自己所學的專業知識,參與醫療團隊,為患者提供安全,有效、經濟的藥品,使藥物治療更趨于科學性、合理性[4]。

2 必須重視臨床用藥實踐,培養和樹立臨床思維

臨床藥師需要走向臨床參與臨床用藥實踐,與患者面對面,與臨床醫師一起了解患者的病情,參與臨床的藥物治療過程。促進合理用藥,提高醫療質量是臨床藥師下臨床的重要任務。臨床藥師利用其自身的優勢,為臨床提供全面、即時的藥品基本信息服務,要熟練各專科使用的藥物品種及相關知識,在臨床工作時能夠給出及時、準確的建議,學會診斷和治療方案,密切觀察患者的病情變化,對新出現的癥狀、體征及監測異常數據進行分析,在臨床實踐中,遵循臨床醫學模式,才能養成臨床系統的思維方式,不斷地了解臨床的相關知識,加強對疾病的發生、藥品的治療作用與不良反應以及藥品相互作用的認識,理解醫師的臨床思維與自身的藥學思維,兩者結合起來,找出藥學的監護點,在臨床實踐中充分提高自身為臨床服務的能力。

3 臨床藥師必須全面提高個人的綜合素質

3.1 臨床藥師應具備良好的教育背景,廣博的知識,高超的交流能力,豐富的實踐經驗。為了更好地實施優質的藥學技術服務和當好醫師的用藥參謀,臨床藥師必須全面掌握藥品知識,并盡可能多積累藥品說明書,以祥細了解藥品的各種藥動學數據,如半衰期、生物利用度,血藥濃度達峰時間,蛋白結合率,代謝途徑等,這些都是正確使用藥物的依據,如患者,女性,72歲,蜂窩組織炎,給予青霉素 640萬 U溶于 5%葡萄糖(pH 3.5～5.5)注射液 500ml中,1次 /d,靜脈點滴,青霉素類藥物在近中性(pH為 6.8時)溶液中較為穩定,酸性或堿性增強,均可加速其水解,尤其是溶媒用量過大,溶解青霉素最好使用等滲氯化鈉注射液;青霉素類按一天的總量,采用每天一次,靜滴的給藥方法,用藥時間間隔太長,因青霉素類屬時間依賴性藥物,其殺菌效果取決于血與組織中藥物濃度超過最低抑菌濃度(MIC)的時間,按照其藥動、藥效學的原理,此類藥物一般 3～4個半衰期給藥一次,一日用藥總量宜分 3～4次給藥。上述用藥不當情況,通過藥師的點評及建議,現階段臨床治療用藥已得到了很好改進。

3.2 熟悉藥物的相互作用,更好地發揮藥物療效,避免或減輕不良反應,制定合理的給藥方案,不斷地閱讀大量的專業書籍、參考文獻并學會在遇到具體問題時利用這些知識分析問題、解決問題[1]。如患者,男性,42歲,以胃十二指腸球部潰瘍給予質子泵抑制劑奧美拉唑聯用促胃腸動力藥莫沙必利,口服。奧美拉唑口服后濃集于壁細胞分泌小管周圍,轉變為有活性的衍生物,從而抑制胃酸分泌,還有增加胃黏膜血流量,有利于潰瘍病的治療,故其療效與胃內滯留時間密切相關,而莫沙必利促進胃腸蠕動,使奧美拉唑在胃內停留時間縮短而降低生物利用度。又如:患者,女性,54歲,以急性腹瀉,胃腸痙攣伴嘔吐,予西米替丁 0.4 g加入 5%葡萄糖注射液 250ml中靜滴;山莨菪堿(654-2)10mg,肌注。西米替丁可通過血腦屏障,阻滯中樞神經系統H2受體,具有一定的神經毒性,表現為頭暈、頭痛、疲乏、嗜睡、抽搐、癲癇,甚至昏迷等。西米替丁的神經毒性癥狀與中樞抗膽堿藥山莨菪堿(654-2或阿托品等)的中樞神經毒性極為相似,故兩者應避免同時使用,以防止加重中樞神經毒性反應。這些都需要臨床藥師利用藥動學、藥物的相互作用等知識向臨床醫師提供信息與干預,為臨床提供安全有效的藥物治療,合理的藥物配伍是至關重要,而臨床醫師關注更多的是藥物的適應證,往往忽視了藥物的理化性質及配伍禁忌,這就是造成臨床不合理用藥的重要因素。

3.3 刻苦學習臨床知識 臨床醫學知識的缺乏,是目前臨床藥師發揮作用的最大障礙,如掌握較多的臨床醫學知識,熟悉若干個?？频某Ｒ姴〖俺Ｒ幪幚矸椒?就能使自身“熟悉藥,略懂醫”的特點與臨床醫師互補[1],學會用藥、查房、會診、運用所掌握的藥學專業知識與技能參與臨床藥物治療,成為臨床多專業醫療治療團隊的成員,與醫師、護師建立互補合作,共同維護患者的用藥權益和為患者承擔藥物治療的責任[4]。

總之,隨著醫療制度的改革,發展臨床藥學是國內外醫院藥學工作的一個普遍趨勢,藥師走向臨床是必然的,臨床藥師在臨床實踐中要以虛心求學的精神,謙虛謹慎的態度,全面地掌握臨床醫學知識與藥學知識,為醫生、護士及患者提供優質的藥學技術服務,同時為患者的合理選擇用藥和使用藥物提供必要的幫助和指導,才能充分體現藥師的自身價值,樹立藥師在患者和醫護人員心中的地位,在藥物治療活動中運用自己所學的專業知識,參與醫療團隊,為患者提供安全、有效、經濟的藥品,使藥物治療更加科學性和合理性。

[1] 張蔚君,郝勇.實施藥學服務中難點問題的思考.藥學服務與研究,2003,3(3):194-196.

[2] 吳逢波,陳澤蓮,等.在胸心血管外科開展臨床藥學服務的實踐與體會.中國醫院藥學雜志,2008,28(5):392-393.

[3] 張麗,何光明.藥學服務與人文關懷.中國藥師,2007,10(3):275-276.

[4] 吳永佩.臨床藥師培訓試點工作中需要重視的幾個問題.中國藥房,2008,19(7):481-483.