初期行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)常見(jiàn)問(wèn)題與處理技巧探討

歐亞林,胡培謙,董 梅

經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù) (percutaneous dilational tracheostomy,PDT)具有簡(jiǎn)單、快速、損傷小的特點(diǎn),術(shù)中出血、皮下氣腫、氣胸等并發(fā)癥少,克服了標(biāo)準(zhǔn)氣管切開(kāi)術(shù)存在創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多等問(wèn)題。PDT的開(kāi)展,已不需要經(jīng)過(guò)外科培訓(xùn)獲得外科氣管切開(kāi)術(shù)的經(jīng)驗(yàn),便于危重病在 ICU床邊進(jìn)行氣管切開(kāi)術(shù),我科 2008年 6月—2009年 12月共實(shí)施93例 PDT,效果滿(mǎn)意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院 2008年 6月—2009年 12月收治入 SICU科 93例加強(qiáng)治療有氣管切開(kāi)指征、無(wú)禁忌證的患者為研究對(duì)象,其中男 61例,女 32例;年齡17～88歲。原有經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣支持者 67例,未帶氣管插管者 26例。原發(fā)病:腦創(chuàng)傷術(shù)后 48例,其中原有氣管插管者 43例,未帶氣管插管者 5例;腦出血 12例,原有氣管插管者 9例,未帶氣管插管者 3例;車(chē)禍復(fù)合傷 10例,原均有氣管插管;腹部手術(shù)后 9例,原均有氣管插管;連加胸、創(chuàng)傷性濕肺 9例,其中原有氣管插管者 8例,未帶氣管插管者1例;腦梗死 3例,原有氣管插管者 1例,未帶氣管插管者 2例;慢性阻塞性肺疾病 (COPD)1例,原有氣管插管;主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后 1例,原有氣管插管。患者均無(wú)凝血功能障礙,血小板計(jì)數(shù)均≥50×109/L。

1.2 手術(shù)方法 采用 Potex經(jīng)皮穿刺氣管套裝,導(dǎo)絲擴(kuò)張技術(shù),行 PDT前經(jīng)靜脈給芬太尼針 0.1 mg+氟哌利多針 5 mg(未行氣管插管的給半量),在經(jīng)皮氣管切開(kāi)過(guò)程中,若患者仍有躁動(dòng)給丙泊酚針30～50 mg靜脈注射,并監(jiān)測(cè)循環(huán)、呼吸變化 (未行氣管插管的患者不給)。患者取平臥,肩背部墊起使頸過(guò)伸、頭后仰,用 1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后,取頸前正中線(xiàn)第 2～3軟骨環(huán)間或第 3～4軟骨環(huán)間作穿刺點(diǎn),行橫向或縱向切口,用血管鉗稍做鈍性分離皮下組織,用手摸清氣管軟骨環(huán)間隙,若已經(jīng)行氣管插管者,放氣囊退氣管插管至其尖端距門(mén)齒 17～18 cm后充氣囊繼續(xù)機(jī)械通氣,使氣管插管尖端位于穿刺部位以上;帶鞘管穿刺針垂直緩慢進(jìn)針,有突破感后回吸有大量氣泡涌出,確認(rèn)針尖已達(dá)氣管內(nèi),推入 1%利多卡因 3 ml行氣管表面麻醉,拔除穿刺針,置入導(dǎo)絲 20～25 cm,拔除鞘管,先后用配套擴(kuò)張器及專(zhuān)用擴(kuò)張鉗,沿導(dǎo)絲橫向及縱向各擴(kuò)張一次,使穿刺口與切口相當(dāng),最后沿導(dǎo)絲導(dǎo)入氣切導(dǎo)管,拔除導(dǎo)絲及氣切導(dǎo)管內(nèi)芯。確認(rèn)氣切導(dǎo)管在氣管內(nèi),固定導(dǎo)管即成功,待經(jīng)口氣管插管拔出,則經(jīng)氣管切開(kāi)導(dǎo)管繼續(xù)機(jī)械通氣;未使用機(jī)械通氣者經(jīng)氣管切開(kāi)導(dǎo)管人工鼻給氧,術(shù)后觀察出血及氧合情況。

2 結(jié)果

手術(shù)操作時(shí)間 (從切開(kāi)皮膚至放入氣管切開(kāi)導(dǎo)管時(shí)間)10～25 min,術(shù)中出血量 3～10 ml,均獲成功,置入氣切導(dǎo)管順利。術(shù)中及術(shù)后發(fā)生導(dǎo)絲折彎 29例(占 31.2%);切 口過(guò) 長(zhǎng) 8例 (占8.6%);術(shù)后出血 4例 (占 4.3%);皮下氣腫3例 (占3.2%);部位選擇不當(dāng) 1例 (占 1.1%);置入氣管旁 1例 (占1.1%);氣管撕裂 (頸部血腫)1例(占 1.1%)。術(shù)后隨訪(fǎng)無(wú)氣管狹窄,無(wú)喉部神經(jīng)損傷所致聲音嘶啞及吞咽困難,無(wú)血?dú)庑丶皻夤堋⑹彻墀浀炔l(fā)癥發(fā)生。

3 討論

PDT氣管切開(kāi)時(shí)間短,患者術(shù)中發(fā)生缺氧時(shí)間短,置管期間生命體征波動(dòng)小[1],ICU醫(yī)師掌握 PDT,縮短從決定氣管切開(kāi)到實(shí)施氣管切開(kāi)的時(shí)間,可以提高ICU醫(yī)師管理氣道的主動(dòng)性[2],我科開(kāi)展該項(xiàng)目時(shí)首先到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了觀摩學(xué)習(xí),并在科內(nèi)具有一定外科基礎(chǔ)的人員基礎(chǔ)上開(kāi)展,但初期開(kāi)展仍遇到尚能預(yù)見(jiàn)或未預(yù)見(jiàn)的問(wèn)題,經(jīng)認(rèn)真分析進(jìn)行處理,未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

我科操作實(shí)施經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)93例,氣切中遇見(jiàn)如下問(wèn)題:導(dǎo)絲彎曲發(fā)生 29例,與操作中導(dǎo)絲退出過(guò)晚產(chǎn)生氣管切開(kāi)導(dǎo)管與導(dǎo)絲成角或?qū)Ыz置向聲門(mén)方向在放氣管切開(kāi)導(dǎo)管時(shí)發(fā)生了過(guò)度彎曲所致,總結(jié)后在沿導(dǎo)絲放入氣管切開(kāi)導(dǎo)管時(shí),當(dāng)其過(guò)氣管切開(kāi)導(dǎo)管芯尖端、氣管切開(kāi)導(dǎo)管剛好進(jìn)入氣管時(shí),就在送管的同時(shí)將導(dǎo)絲完全退出。切口過(guò)長(zhǎng)8例,與初期開(kāi)展,擔(dān)心出血不利止血,而按比常規(guī)氣管切開(kāi)傷口略小選切口,導(dǎo)致氣管切開(kāi)后,需縫合過(guò)大的切口,為經(jīng)驗(yàn)不足;后來(lái)按導(dǎo)管內(nèi)徑 ×2.5或根據(jù)切口長(zhǎng)度 =氣管切開(kāi)導(dǎo)管外徑 ×π/2使切口選擇較恰當(dāng)[2],未再發(fā)生切口過(guò)長(zhǎng)現(xiàn)象。PDT后出血發(fā)生較少,僅 4例,考慮與皮下組織出血為小動(dòng)脈血管未結(jié)扎,穿刺置入導(dǎo)絲后擴(kuò)張鉗未進(jìn)入氣管腔,就開(kāi)始擴(kuò)張導(dǎo)致氣管外組織 (包括甲狀腺)過(guò)多損傷產(chǎn)生,1例擴(kuò)創(chuàng)止血結(jié)扎,另 2例沿氣管切開(kāi)導(dǎo)管紗布填塞兩側(cè)并行半荷包縫扎,出血停止。切開(kāi)傷口皮下氣腫 3例,分析頸部皮膚切口偏小而在沿導(dǎo)絲擴(kuò)張時(shí)氣管處切口過(guò)大,使氣體進(jìn)入頸部及前胸部皮下組織所致,經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)皮膚切口,并擠壓周?chē)鷼饽[,氣腫均于 48 h后完全消除。1例位置選擇不當(dāng)是由于頸短所導(dǎo)致定位困難,另有1例置入氣管旁間隙,主要因?yàn)榕袛噱e(cuò)誤,穿刺針未進(jìn)入氣管,置入導(dǎo)絲進(jìn)入氣管旁間隙,并沿導(dǎo)絲進(jìn)行擴(kuò)張放管所致,此類(lèi)情況再置導(dǎo)絲時(shí)發(fā)現(xiàn)過(guò)短,應(yīng)引起警覺(jué),不能貿(mào)然進(jìn)行擴(kuò)張,以免損傷頸部?jī)蓚?cè)血管、神經(jīng)。1例發(fā)生氣管撕裂致頸部血腫,考慮與切口偏大、擴(kuò)張用力過(guò)猛、擴(kuò)張鉗前端張開(kāi)太大有關(guān),因?yàn)槠つw切口的長(zhǎng)度決定了擴(kuò)張鉗張口的口徑,也決定了氣管前壁被撐開(kāi)的口徑[3],根據(jù)此例總結(jié)擴(kuò)張鉗張開(kāi)要保持恒定開(kāi)口退出、切口不能偏大時(shí)可避免,該例頸部血腫,經(jīng)止血冷敷處理,血腫無(wú)擴(kuò)大,隨訪(fǎng)無(wú)異常。在 PDT過(guò)程中,還需要注意,穿刺針刺入以及沿導(dǎo)絲專(zhuān)用擴(kuò)張鉗進(jìn)入氣管后不能向氣管后壁過(guò)深,以免引起氣管后壁損傷,導(dǎo)致氣管食管瘺并發(fā)癥的發(fā)生。

總之,PDT手術(shù)過(guò)程中使用了導(dǎo)絲,減少了對(duì)氣管前壁及氣管前各層組織的損傷,具有創(chuàng)傷小,手術(shù)操作簡(jiǎn)單、快捷和并發(fā)癥少,適合于 ICU需要在床邊建立人工氣道的危重患者使用。

1 顏衛(wèi)鋒,商麗,徐玲芳,等 .經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)在綜合 ICU臨床應(yīng)用價(jià)值 [J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,28(4):264.

2 李建國(guó),楊文珍,李志云,等 .經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)在ICU應(yīng)用價(jià)值探討 [J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(4):14.

3 李文雄,陳惠德,王小文,等 .支氣管鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)的臨床效果評(píng)價(jià) [J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2009,12(4):669.