略談類風濕性關節炎的中醫辨治

邢 巍

吉林省雙遼市中心醫院，吉林 雙遼 136400

類風濕性關節炎（Rheumatoid Athritis，簡稱RA）是一種以關節和關節周圍組織的非感染性炎癥為主的慢性難治性全身性自身免疫性疾病。“現代醫學研究認為，構成關節的各種組織如滑膜、軟骨、韌帶、肌腱和相連的骨骼都有病變，但最基本的病變發生在滑膜。”臨床以突然或緩慢地自覺肢體關節肌肉疼痛，屈伸不利為特征，伴有或游走不定、惡風寒；或痛劇遇寒則甚得熱則緩；或重著而痛麻木不仁、晨僵、關節屈伸不利等主要表現，具有漸進和反復發作的特點。據其臨床表現，當屬中醫痹證范疇“其致殘率高，屬難治性疾病，治療不及時，失治誤治，往往致使病情遷延發展影響患者的生活質量。”在臨證與科研過程中筆者參考有關文獻，對其病因病機及分型論治有了一定的認識并結合臨床經驗，茲將類風濕性關節炎的辨證治療淺論如下。

1 病因病機概要

論痹首見于《內經》，《素問.痹論》云：風寒濕三氣雜至合而為痹，所謂痹者，各以其時，重感于風寒濕三氣也；以冬遇此者為骨痹，其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。足見其對痹證病機分類認識的深刻，然我們在多年臨床中所治痹證患者數百例，對此也頗有感受，認為風寒濕之邪傷及關節經絡肌肉是為發病的外在因素，而正氣有虧或先天不足，是引起本病發生的內在因素，此所謂“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”痹證其本為虛，以風寒濕三氣雜至為致痹的外在因素，然正氣虛衰尤其是陽氣虛則是痹證發病的關鍵，最終導致脈絡痹阻，痰瘀互結又可影響陽氣的化生及運行，形成惡性循環，痹證逐漸加重纏綿難愈。

1.1 體虛感邪是類風濕性關節炎發生的內在因素 《素問.刺法輪》曰：正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。人身的衛氣乃拒邪之藩籬，其源于陽氣，陽氣旺盛，則內能養臟腑，外能拒虛邪賊風入侵機體，雖感受風寒濕氣也不會形成痹證，素體虛弱，氣血不足，腠理空疏，抗病力弱，不僅易遭致風寒濕邪的侵襲，而且又因正氣不足，無力驅邪外出，以致外邪逐漸深入，留連筋骨，痹病作矣。所謂“風、寒、濕、三氣雜至，合而為痹，皆因體虛腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也。”痹之為病，寒多則痛，風多則行，濕多則著，在骨則重而不舉，在脈則血凝不流，在筋則屈而不伸，在肉則不仁，在皮則寒《重訂嚴氏濟生方》。這與類風濕性關節炎所見的關節游走性疼痛，屈伸不利等癥狀基本一致。故曰：體虛感邪，是類風濕性關節炎發生的內在因素。

1.2 風寒濕邪是類風濕性關節炎發生的外在因素 “體虛感邪，固然是類風濕性關節炎發生的內在因素，然也有體質雖好，但由于久居嚴寒之地，又缺乏必要的防寒措施或因其他原因，野外露宿，久住潮濕之地；或睡臥當風，饑餓勞役，感受寒濕，日久也可致病也。”故《癥因脈治》指出：風痹之因，饑餓勞役，風邪乘之，則風痹之癥作矣；寒痹之因，身居卑濕，濕氣襲人，或冒風沖雨，濕留肌肉，內傳經脈，或雨濕之年，起居不慎，而濕痹之癥作矣。“故曰：風寒濕邪，是類風濕性關節炎發生的外在因素”。

1.3 痹阻不通是類風濕性關節炎發生的主要病機 “體虛感邪，風寒濕入侵，內外相因，痹阻經絡，不通則痛，則類風濕性關節炎發生。”因為：風為陽邪，善行數變，風邪襲人，流注經絡血脈，致絡道不通，氣血運行受阻，其病生焉。臨床上常見的類風濕性關節疼痛，游走不定，乃因風走注痛之病，其痛無常處是也《圣濟總錄》，寒為陰邪，易傷人陽氣，寒邪襲人，不僅氣血為寒邪所阻遏，經脈關節不利而發生疼痛，關節屈伸不利，而且易導致氣血凝滯，瘀血發生，加重病情；濕為陰邪，其性粘滯重濁，濕邪傷人，阻遏氣血，痹阻不通，不通則關節重著麻木疼痛。風寒濕邪痹阻脈絡，日久必郁而化熱，熏蒸津液，飲濕積聚為痰濁，循經環絡，阻滯血行，形成痰濕瘀阻，可見無論感風.感寒.感濕，三者均不離痹阻，而其所產生的痰.瘀又進一步成為新的病因而痹阻脈絡，因此不通為其病機要則，故曰：痹者閉也，三氣雜至，則經脈閉塞，氣血不流，而痹斯作矣《顧氏醫鏡》。

2 辨證論治

2.1 風寒濕型 癥見肢體關節疼痛，游走不定或痛有定處，得熱痛減，遇寒痛劇，甚至關節屈伸不利，腫脹或麻木，舌質淡，苔多白滑或白膩，脈多沉弦緊或弦緩。治以祛風通絡，散寒除濕為法，方用蠲痹湯化裁，藥物多選用秦艽、桂枝、川芎、羌活、獨活、細辛、防風、桑寄生、當歸、茯苓、威靈仙、雞血藤等。

2.2 風濕熱型 癥見起病急，肢體關節疼痛，痛處紅腫灼熱，腫脹疼痛較劇，得冷稍舒，筋脈拘急。兼有發熱，口渴，喜冷惡熱，煩悶不安，舌質紅，苔黃膩或燥，脈滑數。治以清熱利濕，消腫止痛為主，方用大秦艽湯化裁，藥物多選用秦艽、當歸、薏苡仁、羌活、防風、生地、川芎、黃芩、白芍、白術、石膏、忍冬藤等。

2.3 氣血虛弱型 癥見肢體關節酸沉，綿綿而痛，麻木尤甚，或關節變形，或肌肉萎縮，活動受限，筋脈拘急，常伴腰膝酸軟無力，面色無華，眩暈，心悸，氣短，食少便溏，舌淡苔薄白，脈細弱。治以調補氣血，補腎通絡為法，方用補中桂枝湯化裁，藥物多選黃芪、黨參、白術、陳皮、炙升麻、當歸、細辛、川芎、桂枝、杭芍、雞血藤、桑寄生、淫羊藿、生姜、大棗、甘草等。

2.4 痰濕瘀阻型 癥見病程較長，肢體關節拘攣刺痛，肢麻行動不便，甚則疼痛難忍，手足筋脈拘急、心悸、氣短，舌淡暗，苔白滑而膩，脈多沉弦滑或沉緩無力。治以化濁祛瘀，搜風通絡為法，方用自擬化濁通絡治痹湯化裁，藥物多選用黃芪、當歸、秦艽、桃仁、穿山甲、紅花、乳香、沒藥、地龍、全蝎、牛膝、生地、雞血藤、蒼術、海風藤等。

2.5 肝腎陰虛型 癥見病程較長，腰膝酸痛，肢體關節屈伸不利或麻木、手足筋脈拘攣，或兼有口燥咽干，頭目眩暈，失眠，舌暗紅，少苔或無苔，脈細弦。治以滋補肝腎，蠲痹通絡為法，方用獨活寄生湯化裁，藥物多選用獨活、寄生、熟地、知母、赤芍、路路通、海桐皮、薟草、甘草等。

3 討論與體會

3.1 通絡除痹是治療本病的基本原則 類風濕性關節炎在祖國醫學中屬痹證范疇，多因正氣不足，感受風.寒.濕.熱之邪所致，經絡阻滯，氣血運行不暢為其主要病機，治療本病應以通為目的，不通則痛，只有達到舒經活絡，通利關節的目的，才能消除疼痛以治療痹證。

3.2 明辨寒熱病性，重視相兼轉化 首診辨證為風濕熱痹者，經過清熱除濕治療，熱邪已清，濕邪難化，又表現出寒濕阻痹癥狀；首診辨證風寒濕痹者，溫散寒濕治療當中，寒濕未盡，郁久化熱，形成風濕熱痹者，中醫治療補偏救弊，寒濕為主溫散寒濕，濕熱為主清熱除濕，根據病機轉化，兩法可對證交變使用，以致寒熱協調，對于寒熱錯雜之證，必要時寒熱并用。

3.3 本病為本虛標實，故處方之中喜用黃芪、淫羊藿、淮牛膝、川芎等藥 黃芪既可雙補脾腎，又能固衛實表，有邪祛邪，無邪扶正，較之人參等有補虛之功而無斂邪之弊；淫羊藿補肝腎，養精氣，強壯腎督；淮牛膝活血祛瘀，補腎健骨；川芎活血化瘀，補氣止痛，有資料表明：川芎能抑制血管內皮細胞、平滑肌細胞的增長，從而抑制血管增生和新生血管形成，對阻止RA滑膜炎癥的進展和骨質侵蝕可能起重要作用，而補肝腎藥則能促進軟骨與骨質的修復，增加骨密度。因此處方之中，活血補腎必在其中。

3.4 RA治療的問題和思考 筆者認為，RA病程當中，風寒濕邪相因為患，糾纏不清，難以速去，辨證治療時應抓主要矛盾，守法守方，而不宜頻繁換方。少數患者初服中藥，關節疼痛反而加重，是為服藥后的正常反應，只要辨證準確，繼續服藥，疼痛就會逐漸減輕。阻止骨質破壞是RA治療的關鍵及難點，對此調補氣血，補腎健脾，活血化瘀與祛風除濕，溫陽散寒等同樣具有重要作用。