哮喘的急診護理

高淑娟

吉林省長春市兒童醫院，吉林 長春 130051

護士在哮喘的急救護理中，擔當著重要的角色，這對哮喘患者的預后和生命質量至關重要。盡管急救護理一般意味著急診室所提供的護理，但事實上哮喘患者的急救處理應建立在多元化的社區護理到臨床醫療診治。

1 哮喘急性發作的特征

哮喘大作以呼氣量減少以及生理變化所造成的特異性癥狀為特征。這些癥狀可單一發作或聯合發作，包括進行性呼吸困難、咳喘息。癥狀的輕重程度和患者對其感覺程度與其發生的生理變化的表現不一致。患者和治療提供者經常不能認識到其發作的嚴重程度，直到肺功能測定時發現呼吸流量峰值（PEF）或第1秒用力呼氣容積(FEV)異常時才有所察覺。但此時，發作可能已經迅速進展，甚至需要有創手段維持氣道的通暢。除此之外，不能認識急性發作的嚴重性的患者多在發病早期不能迅速地開始自我治療，而且缺乏治療意識。這些患者較其它患者病情重病死率高。醫療保健人員必須仔細評估所有哮喘發作癥狀并確定其嚴重程度。全球哮喘防治會議發布的指南，將哮喘發作按嚴重程度分4個級別：輕度發作、中度發作、重度發作和急性呼吸驟停。急診科的治療指南是以病情嚴重程度分類為基礎建立的。

2 家庭護理

在家里護理的患者多半是輕些，而且癥狀容易控制，使用哮喘嚴重程度家庭評估工具可以幫助患者取得較好的療效。PEF的使用和對癥狀的警惕是家庭處理的重要方面。哮喘防治會議發布的指南為家庭處理提供了防治方案，在發病的早期可以逆轉氣道的堵塞和改善氣體的交換。護士指導病人警惕早期的征兆并及時治療是非常重要的。因為及時治療是有較好的效果可減少進急診室的次數。根據哮喘指南家庭處理的步驟，患者根據PEF測量和典型癥狀評估發作的嚴重程度，從而決定是否采取急診處理方案。評價后，如果治療是必需的，應在最初1小時內完成快反應的B2受體激動劑的吸入。如果效果顯著（PEF.＞80%預期值或患者最好值）患者應通知醫務人員安排后期治療。盡快依據有限，很多治療計劃證明逐漸加大吸入可的松劑在哮喘發作的早期能夠增加療效。如果反應差或一般PEF＜60%或80%的預期值或個體最好值，增加口服糖皮質激素，也許需要加用吸入抗膽堿性藥物。臨床醫生應該對進一步的治療立即會診。護士應該指導患者了解痊愈是逐漸的，并且調整自我治療計劃將持續數周直到肺功能好轉，PEF＜605的預期值或個人最好值說明反應差，并且將其分類為嚴重發作。治療包括所有對中度反應的干涉，并吸入抗膽堿性藥物。并且立即轉至急診室進行進一步治療。

3 急診處理

哮喘患者已經在家進行初步的處理，而仍嚴重發作應該馬上收入急診室治療。有時急診醫療體系對于運送患者是很必要的，可以保證患者安全、快速到達急診室。轉運時的處理包括持續性噴霧使用受體激動劑，如果需要進行氣道處理。

4 支氣管擴張劑和類固醇為哮喘發作的主要用藥

類固醇可以口服，如患者嘔吐，可以靜脈使用。4至6小時才能看到臨床癥狀得到改善。全身使用類固醇在成人連續使用4-6小時，兒童為3-5小時，不需要使用短期沖擊療法。臨床醫生可根據需要考慮增加類固醇的劑量。

患者有可能對支氣管擴張劑無反應，需要考慮使用其他藥物，包括腎上腺素、甲基麥角新堿和硫酸鎂。腎上腺素可在急性發作時使用，腎上腺素有較多嚴重的副作用，尤其是缺氧的患者應盡量避免使用，氨茶堿可以做替代使用治療，但因副作用較多盡量避免使用，硫酸鎂在哮喘的患者不常規使用，但對那些肺功能較差和對初始治療無療效的患者可以尖山入院的機會。常規劑量是每2mmg，對于其副作用冰沒有資料報道。

在哮喘發作時，處理多種治療成為治療的關鍵。判斷哮喘發作者有沒有伴隨其他的癥狀，或患有類似的哮喘發作的疾病是很重要的。以下是需要與哮喘相鑒別的疾病：1)充血性心力衰竭（心源性哮喘）；2）上呼吸道阻塞（幼兒）；3）誤吸和胃返流（年老者）；4）聲帶阻塞（任何患者）；5）多處肺栓塞（女性）。

5 入院及出院標準

進入TCO的標準包括：對初始治療幾乎無反應的嚴重發作，甚至錯亂或反應遲鈍、急性呼吸衰竭。如果在持續給氧情況下患者仍處于缺氧狀態，氧分壓＜60mmhg或二氧化碳汾陽＞45mmhg，必須進入TCO。患者對急診的治療有反應、肺功能40%_60%預期值，在環境支持下可被同意回家治療。護士需要保證患者及家屬有以下的能力才同意出院：1）氣管擴張劑的量；2）處方吸入性糖皮質激素劑量；3）隔離時間和最高峰值檢測；4）確定引起此次發病的時間；5）修訂并寫下處置計劃；6）急性發作時家用激素的劑量（選擇病人）；7）在24小時內與處理的醫生保持聯系。一般地，長期支氣管擴張劑的使用者在重新評估病人恢復到穩定狀態時才停止。PEF測量和定量吸入技術在出院前需要被再次評估。護士需要確保醫務工作者重新評估患者及家屬對發作的反應。忽視需要闡明迅速到位的急救、住院時期是病人的關鍵期，護士需要保證患者定期隨診以及在出院24小時內提供保健這伙專家。某些患者在院內需要持續被監測，包括哪些在最初治療2小時內對治療反應不充分PEF＜25%或30%預期值者。此外，有嚴重哮喘病史的患者，以前住院或入院TCO活在急診室之前癥狀持續了較長時間的而患者均應被收入。社會原因如家庭困難、轉運不便、以及缺乏后期治療均需入院治療。

[1]嚴麗，劉洪英.國外醫學[J].護理學分冊月刊，2006，12.