經椎管椎體植骨治療胸腰椎爆裂性骨折的治療進展

福建中醫藥大學，福建 福州 350108

1 胸腰椎爆裂性骨折的治療概況

胸腰椎爆裂性骨折占脊柱創傷中重要的部分。最早是由Holdworth于1963年首先提出，指軸向壓力加上不同程度的屈曲和（或）旋轉力作用于脊椎，使椎間盤的髓核疝入椎體，導致椎體內壓急驟升高而引起椎體自內向外的骨折，即椎體粉碎骨折。胸腰椎爆裂性骨折最顯著的特點是脊柱中柱受損。傷椎前柱與中柱均崩潰，椎體后緣高度降低并向四周分散，兩側椎弓根距離增大，椎體后緣骨折片連同椎間盤組織膨出或突入椎管，常致硬膜囊受壓，后縱韌帶大多受損。在胸腰椎爆裂骨折的治療方面，隨著影像學和生物力學的發展，對胸腰椎的損傷機制、病理變化和穩定性的認識有了很大進展，對胸腰椎骨折的治療也日趨成熟，治療方法也日趨增多。于是在手術適應證、手術時機、手術方法等方面的選擇上產生許多分歧。爆裂性骨折以往多采用保守治療。近年來，隨著脊柱Denis三柱理論的確立、CT及三維重建與MRI等影像學檢查的普及、各種前后路內固定器的發展，胸腰段脊椎爆裂骨折的各種手術療法已普遍開展。

2 關于椎弓根釘內固定失敗的分析

后路椎弓根釘內固定系統，因其手術操作簡單，固定節段短，復位力強等優點，故在臨床中普遍應用。但在隨后的臨床隨訪中逐漸發現，應用此法治療胸腰椎骨折，特別是爆裂性骨折，易出現內固定失敗，矯正度丟失，再次出現后凸畸形，而影響療效。以后凸畸形超過10°或出現內固定折斷為標準，文獻報道失敗率達40%～45%。爆裂性骨折復位后椎體成為空殼狀，嚴重屈曲壓縮型骨折撐開恢復高度后前柱出現骨缺損，隨著術后下床活動，骨折椎體前柱支撐力不足而使前柱出現壓縮，后柱張應力作用促使后凸畸形，使術后矯正度丟失，出現內固定斷裂等并發癥，手術療效降低。

椎弓根釘內固定系統主要利用角度螺栓與椎弓根螺釘之間的咬合，使螺釘在矢狀面上作扇面運動，并最后定于角度螺栓所規定的的角度，達到前中柱撐開復位的效果[1]。椎弓根釘內固定系統在矢狀面上的外力矯正軸固定在傷椎的上下椎的椎弓根水平。即椎弓根螺釘的置釘位置，而不是在脊柱受傷的水平。此外，椎弓根釘內固定系統的矯正軸相對固定，不能隨著脊柱移位。因此，在損傷水平施以矯正力時，固定點間的脊柱節段（傷椎）就逐漸遠離正反螺栓套筒，對內固定系統的應力就大大增加。而椎弓根釘與角度螺栓的結合部、椎弓根釘螺紋末端等處剪切應力則更為集中。故椎弓根釘內固定系統中應力相對集中處成為內固定的相對薄弱之處。椎弓根釘內固定系統利用正反角度螺栓所規定的角度，在螺栓與椎弓根螺釘擰緊的過程中達到前中柱的撐開與復位，方法簡單而有效，復位精確。但利用角度螺栓復位的同時也將前中柱的載荷通過椎弓根轉移到后側內固定縱軸上。術者若過于追求前柱的完全復位，選擇螺栓角度過大，有時甚至超過正常的前柱高度，使內固定應力過于集中，剪切應力大大增加，增加了斷釘的危險性。因此不應在術中強求前中柱的完全復位。

椎弓根釘內固定系統只能提供術后暫時的穩定性，為保持其遠期療效，行植骨融合才能保證永久的穩定性[2]。

3 植骨融合的必要性

胸腰椎爆裂型骨折常發生終板骨折，椎間盤突入椎體內，椎體內骨小梁支撐系統被擠壓破壞。單純依靠器械撐開獲得椎體高度的恢復，在X線上形成骨小梁恢復的假象，損傷椎體骨性結構完整性未真正恢復，不具有負重能力，也是導致后期內固定松動和矯正度丟失的主要原因之一。椎弓根螺釘系統復位只是完成即時復位及機械穩定，雖然椎體高度恢復，骨折復位，但骨小梁系統不能同時恢復，產生椎體內孔隙，即“蛋殼樣”椎體，骨質分布不均，承載力下降，空腔處血腫理論上很難完全骨化，只是纖維連接，存在不穩和再壓縮的可能，隨著脊柱屈伸運動及負重，造成復位椎體高度丟失，應力集中到釘棒或釘骨之間，重者造成斷釘或釘子拔出導致后凸畸形，胸背痛或遲發性神經癥狀。大多數學者認為胸腰椎骨折的手術不僅限于椎體復位高度丟失的恢復，更重要的是在于病變節段的融合。脊柱內固定使不穩定的脊柱節段獲得的穩定作用是暫時的，如欲使脊柱重建長期穩定往往需要依賴脊柱融合手術。手術方案的制定一定要全面正規，為了避免日后出現椎體高度丟失內固定失敗，手術中采取植骨融合是必須的步驟。合理的植骨，良好的骨性融合才是提供永久性穩定的基礎[3]。

4 關于植骨

目前臨床上植骨方法很多，包括前柱的椎體內和椎間植骨，后柱的椎板間、關節突間和橫突間植骨。但椎間及后外側植骨，存在融合失敗率高、運動單元喪失的問題。于是，許多學者提出行后路椎體內植骨。王華東等[4]采用后路行椎體內植骨對預防骨折椎體的塌陷、角度的丟失起到了積極的預防作用。目前臨床上關于椎體內植骨的報道多為經椎弓根椎體內植骨，但并沒有根本解決出現并發癥的問題。Knop通過實驗發現經椎弓根椎體內的植骨有的植骨并未發生愈合，不能防止內固定失敗和矯正度丟失。Alanay A等采用經椎弓根椎體內植骨和沒有植骨兩組對照研究方法來治療胸腰椎爆裂骨折，發現經椎弓根椎體內植骨對重塑椎管的沒有明確的作用，無法減少椎弓根釘系統固定的失敗率。楊維權[5]認為經椎弓根椎體內植骨的植骨量有限，充填不確定，尤其是空洞較大時，難以達到滿意效果。

5 經椎管椎體植骨

5.1 關于經椎管椎體植骨

經椎管椎體植骨，其優勢不受內固定物的干擾，能在直視下植入較大量的骨塊。為了減少植骨時對神經的牽拉與干擾，盡量在靠近椎弓根即在椎管的外緣開口植骨，將神經輕輕牽拉保護。植骨最后取一較大的骨塊用打入器打入，將植骨口封閉，以防術后植骨塊脫入椎管。該植骨法較經椎弓根植骨有一定的優勢。林宏等[6]選擇AF內固定并經椎管椎體內植骨治療胸腰椎爆裂骨折41例，根據手術前后的影像學評價（椎體高度的恢復、脊核后凸cobb角、椎管侵占率）和神經功能評價（Frankel分級），優良率達80.15%，無松動斷釘等情況。王春等對147例經椎管椎體植骨患者進行遠期療效觀察，認為在椎管減壓及內固定同時，經傷椎椎管進行椎體內植骨可恢復傷椎椎體高度，重建前、中柱的穩定性，預防術后遠期椎體塌陷的發生。

5.2 方法

在傷椎上下椎弓根常規置入椎弓根螺釘，行傷椎椎板切開減壓，探查神經、后縱韌帶和椎間盤損傷的情況，根據骨折的不同類型，用刮匙插入椎體向上下撬拔，如DenisA型，向上下撬拔，B型向上撬等，盡可能使骨折凹陷的終板復位，突入椎管內的較大骨塊，用自制的“L”形彎頂器錘入，此時椎體留下的空腔用咬下的棘突和髂骨植入。植骨塊盡量剪小，用小刮匙推入椎體內并填緊，最后取一塊更大的骨塊，嵌入填住植骨的入口，以防骨塊掉入椎管。

5.3 手術的適應征

由于這種手術方法經過椎管，操作過程中需對脊髓和神經根進行牽拉和干擾，對中、重度椎管內占位或者伴有神經脊髓損傷癥狀的患者比較適用。該法的手術指征是：CT椎管狹窄程度≥1/3（Wolter評分≥2分），或椎體千元壓縮超過40%，或伴神經損傷癥狀。而輕度骨折，不采用此方法。

5.4 經椎管椎體植骨的并發癥及防范措施

（1）神經損傷：經椎管椎體植骨要暴露椎體的后緣，必然對神經硬膜要牽拉，可能造成脊髓馬尾神經的損傷，因此我們在行椎管探查時，盡量靠近椎弓根處進行椎板減壓，在椎體后外側緣開口，并用自制彎的刮插匙，插入椎體中撬拔，盡量減少對神經的牽拉，并加以保護防止植骨時對神經的損傷。

（2）出血：在暴露椎體后外緣時，易發生椎管靜脈叢出血，因此要特別耐心，邊操作邊迅速用棉膠海綿壓迫、邊止血、邊暴露、邊植骨。

（3）關于術后植骨塊進入椎骨：經我們臨床隨訪，沒有一例出現植骨塊掉入椎管中。原因是我們目前運用AF、Tenor等內固定系統，固定后較為穩定，而且我們在植骨結束前，取一塊更大的骨塊，嵌入填住植骨的入口，以防骨塊掉入椎管。

總而言之，目前關于治療胸腰椎骨折的爭論不一，不同的植骨材料、方式、部位、數量等均影響著其效果，相關研究還在不斷研究探索之中。

[1]張光鉑.淺談脊柱內固定的應用與植骨融合[J].中國脊柱脊髓雜志，2002，（12）：3.

[2]戴力揚，周之德.脊柱手術失敗的常見原因[J].臨床骨科雜志，2002，5（1）：65－70.

[3]王春，劉清平，劉成招，等.AF系統復位固定植骨治療胸椎骨折[J].頸腰痛雜志，2004，1：26.

[4]王華東，侯樹勛，史亞民，等.經椎弓根椎體內植骨治療胸，腰椎骨折[J].創傷外科雜志，2006，8（4）：328－330.

[5]楊維權，劉大雄，孫榮華，等.胸腰段脊柱骨折的手術適應癥和術式選擇[J].中國骨與關節損傷雜志，2006，21（12）：948－950.

[6]林宏，李康寧，向勇.AF內固定并經椎管椎體內植骨治療胸腰椎爆裂骨折[J].川北醫學院學報，2005，20（4）：385－387.