腹部閉合性損傷的外科診斷及治療體會

田海軍

沈陽醫學院奉天醫院普外科一科，遼寧 沈陽 110024

腹部閉合性損傷是臨床較常見的急腹癥之一，約占各種損傷的0.4-2.0%，病死率高達10%[1]，部分來勢兇猛，發展迅速，需緊急搶救；部分病情隱匿，延遲發作，易誤診、漏診，給診斷和治療帶來困難，故早期診斷、及時治療較重要。現將我院2006年10月-2009年10月收治的92例腹部閉合性損傷患者診斷及治療體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 92例患者中男52例，女40例，年齡15～71歲，平均43.8歲；致傷原因與損傷情況：交通事故傷為50例，墜落傷為22例，刀扎傷10例，打傷9例；損傷臟器：脾破裂38例，小腸破裂14例，肝破裂10例，后腹膜血腫10例，腎破裂7例，腸系膜血管破裂5例，膀胱破裂4例，結腸破裂4例。受傷至入院時間為40min～14h，平均2.5h。均有不同程度的腹痛，腹內實質性臟器破裂的臨床表現內出血者，表現為面色蒼白、脈率加快、血壓不穩定甚至休克；空腔臟器破裂的主要臨床則表現是腹膜炎的表現。

1.2 輔助檢查 血紅蛋白＜100g／L者50例，提示腹內實質性臟器損傷或血管破裂可能。均行診斷性腹腔穿刺，陽性率達93%，80例均行B型超聲檢查，提示腹腔臟器損傷50例，陽性率62.5%；行X線檢查，發現膈下游離氣體者20例(80.0%)；CT檢查43例，確診腹腔臟器損傷41例(95.4%)。

1.3 治療及結果 非手術措施12例：輸血、補液、應用廣譜抗生素、禁食、胃腸減壓。80例行剖腹探查，通過探查手術治療：肝破裂肝修補術9例、肝葉切除術1例；脾破裂脾切除術18例、脾修補12例；小腸破裂14例，行單純修補10例，腸段切除吻合4例；后腹膜血腫8例，行血腫清除術；腸系膜血管破裂5例，行血管吻合術；腎破裂5例，4例行腎切除術，1例行修補術，膀胱破裂4例均行修補術，結腸破裂修補術3例、造瘺術1例。術后給予止血、抗休克、抗感染、保護肝腎功能、保護神經細胞功能及呼吸循環營養等支持療法。治愈87例，5例死亡，死亡原因：失血性休克2例，感染性休克2例，多器官功能障礙綜合征l例。

2 討論

2.1 腹部損傷的診斷 目前對腹部損傷有許多檢查手段，但不完全適用于所有急癥患者，更不可為求得某些客觀資料而行過多的實驗室檢查，以免延誤治療[2]，腹部損傷的患者在病情平穩情況下，根據受傷的部位、暴力大小、受傷機制以及輔助檢查即可明確診斷。腹腔穿刺簡單易操作，在急診室或搶救室內可以進行，能提高的診斷率[3]，尤其對情況非常緊急又無法完成相關檢查而需要急診手術的傷者來說，其作用很大，可在不同部位重復進行，本組患者陽性率達80%，同時根據穿刺液的性狀，幫助診斷受傷的臟器，如為糞樣液體，或有食物殘渣則為胃腸道破裂，如為血性液體，則考慮實性臟器損傷，但是由于受體位、病情的不同階段、腹腔積液多少影響，陰性也不能排除損傷；B超診斷可靠，可以發現臟器是否完整和腹腔積液多少，本組診斷率為90.9%；腹部X線對胃腸穿孔可明確診斷，在腹平片上見膈下游離氣體，則能確診空腸臟器破裂，故應作為常規檢查手段[4]；CT檢查能高精確地判斷實質器官裂傷，血腫，判斷損傷的嚴重程度，判斷腹腔內的血塊及出血量以及提供高度可靠的腹內及腹膜后的損傷情況。在診斷中應該注意腹部損傷的患者應該警惕多發傷的可能，胸腹聯合傷或顱腦、脊柱四肢損傷，病情危重，可能存在失血性休克、昏迷，對此必須要詳細詢問檢查，綜合分析診斷，以指導治療。

2.2 腹部閉合性損傷的治療

2.2.1 手術治療 腹外傷的患者中以實質臟器損傷居多，出現有下列情況者應及時手術[5]：早期出現休克或快速補液后血壓仍不穩定者；有明顯腹膜炎者；持續腹痛或進行性加重，伴隨嘔血、便血、血尿、腹脹或腸鳴音消失；直腸指檢前壁有壓痛或波動感，指套帶血者；血紅蛋白、紅細胞計數和紅細胞比容進行性下降；腹腔穿刺吸出起氣體、血液、膽汁或胃腸內容物；B超提示臟器破裂及腹腔積液者；腹部X線檢查膈下有游離氣體者。一旦手術指征明確，應果斷決定手術方案，及時手術，在剖腹探查應注意：有腹腔內出血時，開腹后立即吸出積血，清除凝血塊，迅速查明出血來源，加以控制，若術前得不到任何提示，則先探查凝血塊集中的區域，該處一般是出血部位；如果沒有腹腔內明顯出血，則對腹內臟器進行系統檢查，探查順序不必強求一律，但要做到不遺漏傷情，又不重復翻動，也可根據開腹時初步所見決定探查順序，如見到食物殘渣先探查上消化道，見到糞便先探查下消化道，見到膽汁先探查肝、膽道十二指腸，纖維蛋白沉積最多或網膜包裹處往往是破裂所在部位。

2.2.2 非手術治療 本組非手術治療8例，B超和CT檢查提示10例脾、腎包膜下血腫或包膜破裂、孤立的淺裂傷，沒有發生延遲性破裂出血，2例腹膜后血腫沒有進行性增大，故未手術治療。予絕對臥床、禁食、胃腸減壓、糾正休克及內環境紊亂、止血、預防感染等治療，但治療過程中，應嚴密觀察患者神志、呼吸、血壓、脈搏及腹部體征的變化，做好隨時剖腹探查的準備[5]。

[1]李澤洲.腹部閉合傷的臨床分析[J].中國醫學創新，2009，6(24)：40.

[2]杜常志，郝金鳳.腹部閉合性損傷85例診治體會[J].實用心腦肺血管病雜志，2009，l7(8)：715.

[3]尤東明，潘占勝.腹腔穿刺術在腹部閉合性損傷中的應用[J].臨床醫學，2008，28(11)：42－43.

[4]張應枚，周民強，肖勁松.腹部創傷1076例臨床分析[J].醫學臨床研究，2009，25(6)：1639－1641.

[5]吳浩瀚，馮光星，童松貴，等.閉合性腹部損傷的診斷與治療[J].安徽醫學，2009，30(3)：331－332.

[6]周大新，牛正宣.閉合性腹部創傷79例診治體會[J].肝膽外科雜志，2009，17(5)：367－369.