綜述泌尿系結(jié)核的臨床診斷和治療

雷 亮

江西省胸科醫(yī)院，江西 南昌 330006

泌尿系結(jié)核大多繼發(fā)于肺結(jié)核。結(jié)核病變主要侵犯腎臟引起腎結(jié)核（Tubercurosis of kidney），但往往蔓延至膀胱時(shí)才出現(xiàn)典型的臨床癥狀：尿頻、尿急、血尿或膿尿，可伴有低熱、體重減輕、乏力和貧血等。下面本文就有關(guān)泌尿系結(jié)核的診斷和治療進(jìn)行了總結(jié)，有助于提高對(duì)泌尿系結(jié)核的認(rèn)識(shí)。

1 泌尿系結(jié)核的臨床表現(xiàn)

泌尿系結(jié)核好發(fā)于20歲-40歲青壯年，男性多于女性。近年女性患者及老年患者有增多趨勢(shì)。小兒患者少見，大部分在10歲以上。典型的癥狀是尿頻、尿急、血尿或膿尿。全身癥狀可有體重減輕、低熱、乏力或貧血。也可無任何癥狀而在尿常規(guī)檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。

2 泌尿系結(jié)核的診斷

2.1 分析病史及臨床表現(xiàn) 泌尿系結(jié)核臨床表現(xiàn)無明顯特異性，由于抗結(jié)核藥物的廣泛使用及耐藥菌株的出現(xiàn)，使其癥狀變得更不典型，因此要求醫(yī)生要有高度警惕，如遇下列情況應(yīng)考慮有泌尿系結(jié)核可能：①有慢性膀胱刺激癥狀，經(jīng)抗菌藥物治療無明顯效果者；②尿呈酸性、有膿細(xì)胞，普通培養(yǎng)無細(xì)菌生長者；③有肺結(jié)核及其他腎外結(jié)核病灶，尿液出現(xiàn)少量蛋白、紅細(xì)胞者；④附睪、輸精管、前列腺或精囊有硬結(jié)，陰囊有慢性竇道者。不能滿足于慢性膀胱炎的診斷，不要過分強(qiáng)調(diào)結(jié)核中毒癥狀，有懷疑時(shí)應(yīng)進(jìn)一步作下面的檢查。

2.2 尿結(jié)核菌檢查 尿沉渣涂片作抗酸染色，連續(xù)3次約50%～70%患者可找抗酸桿菌，但不能作為惟一的診斷依據(jù)，因包皮垢桿菌、枯草桿菌也是抗酸桿菌，收集尿液時(shí)應(yīng)外陰及尿道口洗凈避免污染。尿結(jié)核菌培養(yǎng)結(jié)果準(zhǔn)確可靠，陽性率可達(dá)80%～90%，但需4～8周才有結(jié)果，難于滿足臨床的需要。

2.3 結(jié)核菌的免疫學(xué)及分子生物學(xué)檢查 根據(jù)抗原抗體的特異反應(yīng)原理測(cè)定血清及尿中的抗原、抗體、抗原抗體復(fù)合物可協(xié)助診斷。常用的檢測(cè)方法有放射免疫測(cè)定法（radioi-mmunoassay，RIA），酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzymelinked immunosorbent assay，ELISA）等等，這兩種方法的敏感性和特異性都較高，如果同時(shí)測(cè)定抗原和抗體，診斷陽性率與結(jié)核菌培養(yǎng)接近。

2.4 X線檢查 X線檢查對(duì)了解腎結(jié)核病變的破壞程度、范圍及對(duì)側(cè)腎臟情況有重要意義。泌尿系平片可見腎臟有鈣化影，多呈斑點(diǎn)狀、圓形或不規(guī)則形鈣化，嚴(yán)重者可見全腎廣泛鈣化。靜脈尿路造影可見腎盞破壞、邊緣不整如蟲蛀樣、腎盞變形、空洞，腎盞頸狹窄、盞頸閉塞腎盞消失，如果腎功能嚴(yán)重?fù)p害則不顯影。如腎結(jié)核致膀胱結(jié)核引起對(duì)側(cè)輸尿管梗阻時(shí)可見對(duì)側(cè)腎積水。腎功能不全時(shí)可用大劑量靜脈尿路造影，如仍不能顯影應(yīng)作逆行尿路造影或腎穿刺造影。CT對(duì)尿路結(jié)核的診斷作用有限，對(duì)少數(shù)腎內(nèi)結(jié)核及排除腎腫瘤等非結(jié)核病變有一定幫助。

2.5 膀胱鏡檢查 膀胱鏡下可見淺黃色的粟粒樣結(jié)核結(jié)節(jié)，多散在與輸尿管口附近及膀胱三角區(qū)，可伴有粘膜充血、水腫、潰瘍、結(jié)核性肉芽腫及瘢痕等改變。輸尿管口常變形呈洞穴狀，必要時(shí)作逆行輸尿管插管以收集尿液檢查并作造影。當(dāng)膀胱攣縮至容量小于50ml或膀胱急性炎癥時(shí)不應(yīng)作膀胱鏡檢查。

3 泌尿系結(jié)核的治療

泌尿系統(tǒng)結(jié)核的治療原則是異煙肼、利福平、乙胺丁醇、比嗪酰胺，4藥聯(lián)用強(qiáng)化3個(gè)月。以后是異煙肼、利福平，鞏固7—15個(gè)月。這是抗結(jié)核的用藥規(guī)則。控制活動(dòng)性結(jié)核灶，盡可能保存最多的腎功能。以藥物治療為主，手術(shù)治療為輔。

3.1 抗結(jié)核藥物治療 由于結(jié)核菌生長緩慢，部分長期處于休眠狀態(tài)，而且易發(fā)生耐藥性。其抗菌治療遠(yuǎn)比其他細(xì)菌困難，因此，數(shù)十年來國內(nèi)外多采用聯(lián)合用藥長程化療的方法，如鏈霉素、異煙肼、對(duì)氨水楊酸，或鏈霉素、異煙肼、乙胺丁醇三聯(lián)用藥，療程為1～2年，但由于患者難以堅(jiān)持全程規(guī)律用藥，常常影響療效。

3.2 手術(shù)治療 近年來，由于短程化療的應(yīng)用，使手術(shù)治療病例有所增加，約80%的泌尿、男生殖系結(jié)核患者需手術(shù)治療。1腎切除術(shù)適用于廣泛破壞的一側(cè)腎結(jié)核，或結(jié)核腎伴嚴(yán)重繼發(fā)感染而喪失功能者，此時(shí)可將病腎切除。雙腎結(jié)核并不是手術(shù)的絕對(duì)禁忌，一側(cè)腎結(jié)核破壞無功能，另一側(cè)病變較輕仍可將破壞嚴(yán)重的一側(cè)腎切除。2腎部分切除術(shù)適用于結(jié)核病灶局限于腎一極而藥物不能治愈，同時(shí)腎盞和輸尿管均無改變者。若唯一有功能的腎需作腎部分切除時(shí)，則應(yīng)保留2/3的腎組織以免引起腎功能不全，適應(yīng)癥必須嚴(yán)格掌握。由于藥物治療的進(jìn)步，部分腎切除已極少應(yīng)用于腎結(jié)核的治療。腎病灶消除術(shù)適用于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)完全閉合或引流不暢難以愈合的結(jié)核性空洞。腔內(nèi)充滿干酪樣物質(zhì)者，藥物治療常不能奏效，且為潛伏感染的來源。通過切開清除，可防止膿腫擴(kuò)大或破潰，并可保留未受損害的腎組織。

4 結(jié)語

腎結(jié)核早期診斷困難，由于不典型病例的增加，只有通過臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查相結(jié)合，綜合分析，才能做出正確診斷。早期診斷后進(jìn)行正規(guī)的抗結(jié)核治療是治愈泌尿系結(jié)核、避免手術(shù)治療的關(guān)鍵。

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